メルクマニュアル家庭版
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特定の障害に対するリハビリテーション

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心臓病、脳卒中や脳の傷害、脊髄(せきずい)の損傷、股関節骨折、腕や脚の切断、聴覚や視覚の喪失、発語能力の喪失など、多様な障害のそれぞれに特化したリハビリテーションがあります。リハビリテーションが必要となる骨折はほかにもあります(骨折: リハビリテーションと経過の見通しを参照)。

心臓病

心臓リハビリテーションは、心臓発作を起こしたばかりの人(冠動脈疾患: リハビリテーションを参照)、心不全を急に起こしたり悪化した人、心臓手術を受けた人に必要です。このリハビリテーションの目的は、心臓の機能に障害をもちつつも、日常生活の動作程度は1人で行える力を維持する、あるいは回復することにあります。

2〜3日以上ベッドで寝ていると体調が崩れ、うつになることもあります。ですから、心臓リハビリテーションは、心臓発作などの治療が終わって病状が安定し次第、普通は入院中に始めます。リハビリテーションプログラムは、典型的には移動していすに座るなどの軽い活動から始めます。こうした動作は、通常は始めて2〜3日目には苦労せずに行えるようになります。引き続き洋服を着たり、身づくろいをしたり、短い距離を歩いたりといった、中程度の活動を始めます。廊下の端から端まで歩くなど、活動量が増えるにつれて疲労や不快感が生じた場合には、すぐにリハビリテーションを中止して症状が消えるまで安静にします。その後、リハビリテーションを続けられるかどうかを医師がもう一度評価します。

退院後、活動の量と程度を徐々に上げていくと、約6週間後には日常生活の動作なら何でも行えるようになります。しかしたいていの人は、医師の指示や診察を受けられる外来リハビリテーションプログラムを行います。このプログラムは、通常約12週間かかります。心臓リハビリテーションプログラムには、心臓発作を起こしたり、心臓手術を受けたりしたことによる、心理的影響を和らげるためのプログラムも含まれます。また、危険因子を改善するために、なぜライフスタイルを変える必要があるのか、どのようにしてライフスタイルを変えるのかといった指導も行われます。禁煙、ダイエット、血圧のコントロール、食事や薬による血中コレステロール値の低減、日常的な有酸素運動は、どれも冠動脈疾患の進行を予防する、あるいは遅らせるのに役立ちます。また、心筋梗塞の再発リスクを減少させることもできます。同様に、危険因子を改善すれば心不全の進行を遅らせることができます。

脳の傷害

脳卒中やその他で脳に傷害を受けた人は、リハビリテーションにより能力の一部、あるいはすべてを取り戻すことができます。リハビリテーションは失われた機能を回復するのに役立ちますが、どの程度まで回復できるかは、大脳の損傷した部分がどこまで自然に治癒するかによって大きく左右されます。たいていの場合、自然治癒のプロセスは脳卒中や損傷が生じた後の6カ月間に進みますが、2年間ほど続く場合もあります。どの程度自然に治癒するかは正確に予測できません。治癒の程度を予測するのが難しいことも理由の1つですが、筋肉の拘縮などの他の障害やうつを防ぐためにも、リハビリテーションは患者が医学的に安定したらすぐに始めます。

大脳のどの部分が損傷したかによって、失われる機能も異なります。心理テストを含む詳細な診察により、リハビリテーションチームは損傷の種類や重症度を評価します。その後リハビリテーションチームのメンバーは、失われた機能のうち、リハビリテーションによって回復が見込めるのはどれかを検討し、患者に合わせたプログラムを作成します。リハビリテーションの成否を左右する要因には、患者の全体的な状態、関節可動域、筋力、排泄機能、脳が損傷する前の能力、社会的状況、学習能力、やる気、対処能力、リハビリテーションへの参加能力などがあります。

脳卒中のために脳が損傷を受ける範囲は、詰まったり出血したりしている動脈がある場所に限られます。ですから、脳卒中の場合、損傷の範囲と症状は、比較的正確に特定できます。外傷によって脳が損傷した場合、障害の程度は、加わった力の大きさと方向、損傷が生じた場所によって決まります。脳腫瘍の摘出手術の際に、脳が損傷する場合もあります。手術した部位と大きさにより、その後患者にどのような機能障害が生じるかが決まります。

拘縮を防ぐために関節を動かす訓練が必要な人もいます。また、協調運動訓練が必要な人もいます。脳卒中では体の片側が麻痺することが多いため、麻痺していない側の腕や脚を訓練します。ベッドに入る、向きを変える、寝返りを打つ、起き上がるなどの動作も訓練します。ベッドから出て、いすや車いすに1人で安全に移乗する力を回復することは、患者の肉体的健康と精神的健康にとって重要です。

リハビリテーションで専門の療法士が治療する障害には、歩行障害、協調運動能力の低下、筋肉のけいれん、視覚障害(片眼あるいは両眼に生じた半盲、全盲など)などがありますが、特別な方法で発語障害の治療も行います。たとえば、歩くのに問題がある人には歩行訓練プログラムが行われますが、このプログラムでは転倒予防の訓練もします。温熱療法や寒冷療法により、一時的に筋肉のけいれんを鎮め、筋肉を伸ばすこともできるようになります。片眼が見えなくなった人は、ドア枠などの障害物にぶつからずに歩けるよう、特別な訓練を行います。協調運動能力は、作業療法により改善されます。

脳卒中や脳の外傷では、特に脳しんとうが起こった場合には(頭部外傷: 脳しんとうを参照)、認知能力も低下します。認知能力の低下には、方向感覚、注意と集中力、知覚、理解力、学習能力、思考をまとめる能力、問題解決能力、記憶力などの障害があります。しかし、これらの障害すべてがどの患者にも現れるわけではありません。

認知能力のリハビリテーションはとてもゆっくりと進められます。患者1人ひとりの状況に合わせて計画され、治療は1対1で行われます。このリハビリテーションは、動機づけと繰り返しにより望ましい行動を促すとともに、望ましくない行動は控えるように訓練します。

脊髄損傷

脊髄損傷からどこまで回復できるかは、損傷の位置と程度によって決まります。脊髄の損傷部位が高いほど、肉体的障害は大きなものになります。胸より下の高さに損傷を受けると、両脚に衰弱や麻痺(対麻痺)が生じます。首の高さに損傷を受けると、四肢に衰弱や麻痺(四肢麻痺)が生じます。首の高い方の位置に損傷を受けると、呼吸をコントロールする筋肉が麻痺するので、人工呼吸器による補助が必要になります。

脊髄が完全に損傷し、破壊されると、体のその部分から下が麻痺します。脊髄の損傷、破壊が部分的な場合は、体のその部分から下がけいれんします。麻痺やけいれんが起きた部分には、皮膚感覚がほとんど、あるいはまったくなくなります。脊髄損傷のほとんどすべてのケースでは、排泄のコントロールができなくなります(失禁)。

四肢麻痺や対麻痺の患者をケアする際に重要なことは、床ずれを防ぐことと、関節の動きを維持することの2つです。床ずれを防ぐためには、患者を頻繁に動かし、向きを変えます。また、特別なベッドや敷物を使います(床ずれ(褥瘡)を参照)。患者が車いすに座るときは、特別なクッションを使います。関節の動きを維持し、けいれんを防ぐために、温めたり、マッサージをしたり、薬を飲ませたりします。

対麻痺の人は自立生活を送れます。腕と手を関節可動域訓練と筋力強化訓練で鍛えれば、車いすに乗ることができますし、ベッドから車いす、車いすからトイレ、車いすから自動車の座席への移乗もできるようになります。対麻痺の人は日常生活を1人で十分行えますし、就職先もたくさんあります。補助器具を使って自動車を運転する対麻痺の人もいます。

四肢麻痺の人は電動車いすを使えば1人で移動できますが、車いすに乗るには人の力や機械の力を借りなければなりません。わずかに手や指を動かせる人なら、電動車いすのスイッチを操作できます。手や腕がまったく動かない人は、あごの動きや呼吸で電動車いすをコントロールできる特殊な装置を使います。ただし、この装置の操作には大変な訓練が必要です。四肢麻痺の人は24時間介助が必要です。

大腿骨頸部骨折

大腿骨頸部骨折の手術が終わったら、できるだけ早く、しばしばその日のうちにもリハビリテーションを始めます。リハビリテーションの主な目的は、関節の動きが悪くなるのを防ぎ、筋肉が萎縮するのを予防して、骨折前に患者がもっていた筋力を維持することと、寝たきりが原因で起こる障害を防ぐことです。また、歩行能力を骨折前と同じ程度まで回復させることも目的です。

できるだけ早く、ときには手術後数時間以内に患者をいすに座らせます。こうすれば、床ずれを起こすリスクや血が固まるリスクを減らすことができ、立ち上がる動作も楽になります。患者は、胴体と腕の筋肉を毎日鍛えるように指導されます。同様に、両脚の大きな筋肉を鍛えるように指導されることもあります。手術の次の日には、けがをしていない方の脚で立ち上がる訓練をします。たいていの場合、別の人の助けを借りたり、いすやベッドの手すりをつかんだりしながらの訓練になります。この訓練の間、けがをした方の脚はつま先だけしか床に着けてはいけません。けがをした方の脚で全体重を支える訓練は、手術の2〜3日後に行います。しかし、いつ始めるかは骨折と修復の程度によって異なります。

体格に合わせたステッキ選び

体格に合わせたステッキ選び

脚のけがや手術から回復中の人は、正しい寸法のステッキを使うことが大事です。ステッキが長すぎたり短すぎたりすると、腰痛になったり、姿勢が悪くなったり、転びやすくなったりします。ステッキは、けがをした脚と反対側の手で持つようにしましょう。

手術の4〜8日後、痛みもなく、バランスを十分に保ちながら、全体重をけがした方の脚で支えられるようになったら、歩行訓練を始めます。歩行能力が回復したら、階段を上る訓練を始めます。また、ステッキなどの補助器具の使い方や、転倒の予防法についても学びます。

腕や脚の切断

腕の切断の原因のほとんどは事故によるものです。少数ですが、癌病巣の切除など、病気の治療として切断手術をする場合もあります。腕は、ひじより下側で切断する場合もあれば、ひじより上側で切断する場合もあります。また、肩から切断する場合もあります。

腕を切断したら、義手を装着します。義手は、先端部(フックや手部)、手首ユニット、ひじより上で切断した場合にはひじユニット、ソケットから構成されます。フックや手部は、肩の筋肉の動きでコントロールします。フックの方が機能的ですが、ほとんどの人は手の形をした先端部を選びます。上腕の義手は、ひじから先の義手よりもコントロールが複雑です。最近では、電池で動くマイクロコンピューター制御の義手が開発されており、正確に動きをコントロールできるようになってきました。

切断後のリハビリテーションでは、全体調整訓練、肩とひじのストレッチ、腕の筋肉の強化などを行います。持久力訓練も必要です。切断したのが片腕か両腕か、ひじより上か下かによって、訓練プログラムも変わってきます。

脚の切断は、事故が原因の場合と同じぐらいの割合で、病気の治療(たとえば糖尿病により血液が行きわたらなくなった結果)として行われます。脚は、膝(ひざ)より下で切断する場合も、上で切断する場合もあります。また、股関節から切断する場合もあります。

義足は、先端部(足部)、膝より上で切断した場合には膝ユニット、ソケットから構成されます。最近では電池で動くマイクロコンピューター制御の義足があるので、正確に動きをコントロールできます。

切断後のリハビリテーションでは、全体調整訓練、股関節と膝のストレッチ、腕と脚のすべての筋肉強化などを行います。平行棒を使って立ち、バランスをとる訓練をできるだけ早く始めます。持久力訓練も必要です。切断したのは片脚か両脚か、膝より上か下かによって、計画する訓練プログラムも変わってきます。

いすや車いすに長く座ったり、ベッドで不自然な姿勢を続けたりすると、切断した腕や脚、股関節、膝関節で、筋肉が短くなり、関節を動かせる範囲が狭まってしまう、拘縮という症状が起きやすくなります。拘縮がひどいと、義足が正しく装着できなくなったり、義足をコントロールする能力が低下したりします。療法士や看護師は、拘縮を防ぐ方法を患者に指導する必要があります。

療法士は、切断面の状態の整え方も指導します。切断面は自然に縮んでふさがりますが(そうでないと義足を装着できません)、断面の状態を整えると、この縮みを促進することができます。伸縮性のあるサポーターや包帯を1日中根元に巻いておけば、根元の先端を細くでき、組織に水分がたまるのを防げます。早い時期に仮義足で歩く訓練を始めると、同様に断面の萎縮に役立ちます。ソケットを調節できる仮義足はたくさんあります。仮義足を装着すれば、平行棒を使った歩行訓練を始めることができるので、本義足ができるのを待つ間に、松葉づえやステッキを使って歩く訓練を進めることができます。

切断面が縮んでふさがる前に義足ができた場合には、快適な装着感と適正な歩行パターンを得るための調整が必要になります。完全に断面が縮んでふさがるまで数週間待ち、それから本義足の製作を始めるのが賢明です。

療法士は、患者に義足を使った歩き方を指導します。筋力とバランスの訓練もプログラムに含まれます。歩行訓練は直接介助つきから始め、歩行器を使った訓練、ステッキを使った訓練へと進みます。数週間のうちに、患者の多くはステッキなしで歩くことができるようになります。患者は、階段や坂を上り下りし、起伏のある面を行き来するよう指導されます。若い患者は、走ったり、積極的にスポーツに参加したりするように指導されます。膝より上で切断した人、高齢者、体力のない人、やる気に欠ける人は、訓練の進みが遅く、効果も限られたものになります。

膝より上で切断した人の義足は、膝より下で切断した人の義足よりもずっと重く、膝のコントロールに熟練が必要です。膝より下で切断した人が義足歩行に使うエネルギーは、切断前よりも10〜40%増えますが、膝より上で切断した人は60〜100%増えます。

腕と脚の切断後は、幻肢と呼ばれる感覚を感じます。これは、切断した後でもその腕や脚が存在しているように感じる感覚です。たとえば、この感覚を切断した脚に感じる場合、立ち上がるときに転んでしまうことがあります。こうした事故は、夜中にトイレに行くために起きたときなどに起こります。幻肢は強い痛みを伴うことがあります(幻肢痛)。義手や義足を使うと、幻肢が消えるのが早くなるようです。切断面のマッサージも効果的です。

発語障害

失語症: 失語症は、単語を理解し、表現する能力に欠陥がある、あるいはその能力がなくなっている障害です。脳卒中や外傷による損傷が大脳の言語中枢に生じると、この障害が起きます(脳の特定の領域が傷ついた場合を参照)。

失語症の治療の目的は、最も有効なコミュニケーションの手段を確立することです。障害が軽度の場合、スピーチセラピストは、思いついたことや考えたことを言葉以外の方法で強調する方法をとります。ものや絵を指さしながら、ジェスチャーしたり、うなずいたり、顔の表情で示したりするだけでも、初歩的なコミュニケーションには十分です。障害がもっと重度の場合、言語能力を回復させるために、患者に単語を何回も聴かせて刺激する方法を用います。また、単語を聴かせるとともに、触れたり見たりできるように実物を示し、刺激して覚えこませる方法も用いられます。失語症患者のケアを行う人には大変な忍耐力が必要ですが、患者の辛さも十分に理解しなければなりません。また、失語症は痴呆ではないことを認識し、患者にとっては屈辱的な、赤ちゃん言葉で話しかけることのないように注意する必要があります。代わりに、患者には通常の言葉で話しかけ、必要に応じてジェスチャーしたり、対象を指さしたりしてコミュニケーションをとります。

構音障害: 構音障害は言葉をはっきりと発音できなくなる障害で、神経系が損傷を受け、筋肉をコントロールできなくなることが原因です。リハビリテーションの目標は、構音障害の原因によって異なります。

構音障害の原因が、脳卒中、頭部のけが、脳外科手術にある場合、発語能力の回復と維持がリハビリテーションの目標になります。構音障害が軽度の場合は、単語や文を患者に繰り返し話します。こうすれば、正しく発音するためには顔の筋肉や舌をどう使えばいいか、患者はしっかりと学び直すことができます。障害が重度の場合は、文字や絵を書いたボードや、電子式のコミュニケーション装置が役に立ちます。

構音障害の原因が、筋萎縮性側索硬化症(ルー・ゲーリッグ病)や多発性硬化症のような、神経系の進行性の病気である場合、発語能力をできるだけ長い期間維持することが治療の目標になります。口、舌、唇のコントロールを訓練し、適当な速さで適当な長さの言葉を話すように指導します。呼吸筋をうまくコントロールできないと、文の途中で息継ぎしなければなりません。呼吸訓練を行い、文のどこで息継ぎするかを決めておくと、より楽に話せます。

発語失行: 発語失行患者は発語の基本的な音節をつくることができません。この障害は、話すのに必要な筋肉を動かし、協調させる機能、あるいは筋肉に順番に指示を出す機能に異常があるために生じます。たいていの場合、脳卒中や頭部のけがなどで大脳が損傷して起こります。治療法の1つに、いろいろな音節パターンの発音を何回も繰り返して練習する方法があります。ほかにも、よくある普通の短文に、自然なメロディーをつけて話す訓練があります。どんな短文でも、話す人の気分に応じてメロディーとリズムが生まれます。たとえば、「おはよう! 元気ですか?」という短文を元気がない人が話すと、メロディーは平坦になります。しかし、この短文を元気いっぱいな人が話せば、ほとんど音楽的といっていいメロディーとリズムが生まれます。発語失行の治療では、自然なメロディーとリズムに大げさな抑揚をつけて話す練習を繰り返します。患者が回復してきたら、メロディーとリズムの抑揚を徐々に普通に戻していきます。

失明

失明をリハビリテーションの見地から考えると、生まれながらの失明(先天性失明)や幼児のときに生じた失明と、年をとってから生じた失明の2つのグループに分けられます。生まれつき失明している子ども、あるいは幼児のときに失明した子どもは特別な教育を受けるので、社会によく適応します。しかし、年をとってから失明した人は、日常生活を送るための新しい方法を学ばなければなりません。日常的な活動の1つである食事の際には、「時計法」を使うように指導されます。この方法は、おかず用の皿は6時の位置、サラダの皿は3時の位置、飲みものは9時の位置というように、時計に対応した位置に料理を並べる方法です。患者はステッキの使い方も覚えなければなりません。患者の家族や介護人も、失明者との歩き方を学ぶ必要があります。患者の家族は、患者に告げずに家具などの障害物の位置を変えないように指導されます。盲導犬の扱いや点字の読み書きを覚えるのは大変時間がかかります。点字を覚えるまでの間は、オーディオブックが読書の助けになります。

聴力障害

大人になってから聴力を失った人は、聴覚リハビリテーションを受けます。子どものときに聴力を失った場合は、学校で訓練を受けます。リハビリテーションでは、読唇法や補聴器の効果的な使い方を覚えます(補聴器のタイプを参照)。聴力を失った人は大声で話しがちなので、話す声の大きさを調節する方法も覚えます。玄関の呼び鈴や電話が鳴ったときにフラッシュライトを点灯して知らせる装置など、補助器具の使用も勧めます。

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