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深部静脈血栓症

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深部静脈血栓症は、深部静脈に血栓が形成される病気です。

血栓(血液のかたまり)は、脚の深部静脈に深部静脈血栓症を起こし、脚の表在静脈には表在性血栓静脈炎を起こします( 静脈の疾患: 表在性血栓静脈炎を参照)。

血栓静脈炎では、血栓の形成と静脈炎が同時に起こります。血栓症はほとんど例外なく静脈炎を合併するため、血栓症と血栓静脈炎を区別していない医師もいます。しかし、深部静脈血栓症と血栓静脈炎には重要な違いがあります。深部静脈血栓症ではわずかな炎症しか起こりません。血栓の周りの炎症が軽いほど、血栓が静脈壁に付着する力は弱く、はがれ落ちて塞栓となり、血流とともに移動して動脈内に入りこみ、血流を詰まらせる可能性が高くなります。さらに、回復期に患者の活動が活発になったときなどには特に、ふくらはぎの筋肉の作用によって深部静脈に形成された血栓が押し出されることがあります。つまり、危険なのは深部静脈で形成された血栓です。表在性の血栓静脈炎には痛みが伴いますが、血栓が小さいために普通は表在静脈が塞栓を起こすことはなく、比較的無害です。

脚の静脈の血液は心臓から肺へと流れていくため、脚の静脈で生じた塞栓が心臓を通過して肺の動脈に詰まり 肺塞栓症 ( 肺塞栓症を参照)を起こすことがあります。肺塞栓症の重症度は塞栓の大きさと数によって異なります。小さな1個の塞栓が細い動脈に詰まった場合は、肺組織のごく小さな部位で壊死が起こるだけです(肺梗塞)。しかし、大きな肺塞栓症は、心臓の右室から肺に入る血流を、完全にあるいはほとんどふさいでしまい、急死につながることがあります。それほど大きな塞栓症はまれですが、どのような深部静脈血栓症を治療しない場合に大きな塞栓につながるのかは予測できません。したがって、医師はすべての深部静脈血栓症の患者に対して十分な注意を払う必要があります。

原因

深部静脈血栓症には、ウィルヒョウの3主徴として知られる3つの主要な要因がかかわっています。それは、静脈内層の傷害、血液の凝固傾向の亢進、血流速度の低下です。

静脈は手術中の刺激物を含む注射や、ビュルガー病など、特定の病気によって傷つきます。血栓で傷つくこともあり、2個目の血栓形成が起こりやすくなります。

播種(はしゅ)性血管内凝固などの病気では、固まるべきではないときに血栓が形成されます。一部の癌(がん)や、まれに経口避妊薬によっても血栓が形成されやすくなることがあります。出産後や手術後にも血栓ができやすくなります。高齢者では、脱水と喫煙が凝固傾向を促進し、深部静脈血栓症が起こります。

ベッドで安静にしている期間が長びくと、ふくらはぎの筋肉が収縮せず、血液が心臓へ送り戻されなくなって血流が遅くなります。深部静脈血栓症はたとえば、心臓発作で入院し、数日間横になって脚を動かさずにいた人、下半身が麻痺(まひ:対麻痺)している人に起こることがあります。また、股関節の修復手術や置換手術を受けた人に起こることもあります。血栓症は健康な人でも、ドライブや飛行機旅行などで長時間座ったままでいると起こることがあります。

症状

深部静脈血栓症では炎症がほとんど生じないため、痛みも静脈上の皮膚の発赤もごくわずかです。患者の約半数は無症状です。このような場合には肺塞栓症による胸の痛みが異常を知らせる最初の症状となります。深部静脈血栓症によって下肢の太い静脈の血流が遮断されるとふくらはぎが腫れて、痛み、圧痛、熱感などの症状が現れます。足首、足、あるいは太ももが腫れる場合もありますが、これはどの静脈に血栓が形成されたかによって異なります。

一部の血栓は、瘢痕(はんこん)組織に置き換わって治ることもありますが、この瘢痕組織は静脈の弁に損傷を与えることがあります。弁が損傷すると静脈は正常に機能できなくなり、体液がたまって足首がむくみます(浮腫)。静脈が詰まる位置が高いと、すねや太ももまで浮腫が広がることがあります。立っているときや腰掛けているときには、血液は心臓に達するために重力に逆らって上に向かって流れなくてはならないため、1日の終わりに近づくほど、むくみがひどくなります。脚を水平にすると静脈内が空になるため、夜間はむくみが解消されます。

慢性深部静脈不全: この合併症は、深部静脈血栓症の末期に発症します。脚の深部静脈や連結静脈の弁が機能しなくなります。そのため脚から心臓へ血液が適切に戻らなくなります。最終的には損傷を受けた静脈が完全に詰まります。

脚はいつもむくんだ状態になり、1日の終わりになると悪化します。足首の内側の皮膚が荒れてかゆくなり、赤みを帯びた茶色に変色します。この変色は皮膚内の拡張した静脈から赤血球がしみ出てくることが原因です。変色した皮膚は傷つきやすく、ひっかいたりぶつかったりしただけでも傷ができて潰瘍になることがあります。また、静脈瘤がみられることもあります。潰瘍の痛みに加えて、立ったり歩いたりすると拍動性の痛みが生じます。

瘢痕組織が形成されて組織内に体液がたまると、むくみがひどくなって長時間にわたって続きます。結果として、ふくらはぎは永久的に肥大し硬くなります。このような状態になると、さらに潰瘍が発生しやすくなり、治りにくくなります。

診断

深部静脈血栓症は、痛みや腫れがごく軽い場合やまったくみられない場合には、発見が困難な病気です。この病気が疑われる場合には、カラードップラー超音波検査( 心血管系の病気の症状と診断: 心臓超音波検査とその他の超音波検査を参照) を行って診断を確定します。肺塞栓症の症状がある場合には、放射性物質(肺と気道の病気の症状と診断: 胸部の画像診断を参照)を使った胸部のスキャンによって肺塞栓症の診断を確定し、カラードップラー超音波検査で脚の血栓を確認します。これらの検査は患者が虚脱を起こしていない限り行われます。虚脱は重度の肺塞栓症にみられる症状であり、即座に治療する必要があります。

予防

深部静脈血栓症のリスクを完全に排除することはできませんが、軽減する方法はいくつかあります。深部静脈血栓症のリスクのある人は、30分ごとに10回ほど足首を曲げたり伸ばしたりすべきです。大きな手術を受けたばかりの人や、長旅をしている人などがこれに該当します。長時間の飛行の際にはだれでも、2時間ごとに機内を歩いたり、ストレッチ運動をした方がよいでしょう。

弾性ストッキングをいつも着用していると静脈がわずかに狭まるので血流が速まり、結果的に血栓が形成されにくくなります。しかし、弾性ストッキングでは深部静脈血栓症の発症を十分に予防することはできません。また、安全だと過信するためにより効果的な予防法を行わなくなってしまう可能性もあります。また、正しく着用しなければ脚の血流を遮断してしまい、さらに病気を悪化させる可能性があります。

アンブレラフィルターによる肺塞栓症の予防

アンブレラフィルターによる肺塞栓症の予防

深部静脈血栓症を起こした人では、脚の静脈で形成された血栓(血液のかたまり)がはがれ落ち、血流に乗って移動することがあります。はがれ落ちた血栓は塞栓と呼ばれます。

塞栓は心臓へと移動し、右心房、右心室を通り抜けて肺へ血液を運んでいる肺動脈に入りこみます。この塞栓が肺の動脈に詰まると、血流が遮断されて肺塞栓症が起こります。詰まった動脈の太さによっては、死亡する危険性があります。

肺塞栓症を予防するためには、アンブレラと呼ばれるフィルターを下大静脈に永久的に留置することを考慮します。このフィルターは心臓に到達する前に塞栓を捕らえますが、血液はフィルターを自由に通過することができます。フィルターに捕らえられた塞栓は自然に溶解することもあります。

空気を入れて脚を圧迫する靴下も血栓の形成を防ぐ効果があります。普通はプラスチック製で、電気式のポンプによって自動的に空気が入ったり抜けたりします。これにより、ふくらはぎが繰り返し圧迫されるため、静脈は空になります。この靴下は手術前から着用し、手術中や、手術後に歩けるようになるまで使います。

深部静脈血栓症のリスクの高い人が手術を受ける場合には、手術前、手術中、ときには手術後にもヘパリンやワルファリンなどの抗凝固薬(肺塞栓症: 予防を参照)が投与されます。対象となるのは凝固異常(出血と血液凝固の病気: はじめにを参照) のある人や、最近、深部静脈血栓症を起こしたことがある人です。股関節置換術など、特定の手術を受けた人はリスクが特に高くなります。リスクが非常に高い人が入院する場合は、たとえ手術を受けなくても抗凝固薬が投与されることがあります。抗凝固薬には弾性ストッキングよりもはるかに血栓を形成させにくくする効果があります。

治療

深部静脈血栓症の治療には、肺塞栓症の予防も含まれます。最初は入院して治療する必要がありますが、治療法が進歩したため一部の患者はその後、自宅で治療することも可能になりました。血栓が大きくならないようにするには、抗凝固薬を投与しながら、足の方を15センチメートルほど高くしたベッドで安静にする必要があります。一般的な抗凝固薬療法では、低分子量ヘパリンを皮下注射した後に、経口薬のワルファリンを服用します。ワルファリンの服用期間は人によって異なります。深部静脈血栓症を1回発症しただけの活動的な若い人の場合は、2カ月間の服用で済みます。深部静脈血栓症の後に肺塞栓症を発症した人は、深部静脈血栓症のリスクが高い状態が続くため、6カ月間は服用し続ける必要があります。深部静脈血栓症を2回以上発症した人は無期限にワルファリンを服用し続ける必要があります。

ワルファリンを服用すると、内出血、外出血を問わず出血のリスクが増大します。このリスクをできるだけ低く抑えるために、定期的に血液検査を行って凝固時間を測定し、結果に基づいてワルファリンの投与量を調整します。

特に血栓が形成されてから48時間未満の場合には、組織プラスミノーゲン活性化因子などの血栓溶解薬を静脈内投与します。48時間以上たつと、血栓内で瘢痕組織が形成されはじめ、血栓を溶解するのが難しくなります。

場合によっては、心臓と深部静脈血栓症を起こした部位との間の大きな静脈内に、アンブレラフィルターを設置することもあります。たいていこの静脈は、体の下部から心臓へ血液を戻す下大静脈です。このフィルターは塞栓を捕らえることができ、肺に到達するのを防ぎます。

もしも肺塞栓症が起こった場合は普通、マスクか経鼻チューブから酸素を吸入し、鎮痛薬で痛みを軽減し、ヘパリンを投与してからワルファリンを投与します。肺塞栓症が生命にかかわるような場合は、血栓溶解薬を投与するか、塞栓を除去する手術を行います。

脚のむくみは寝るときに脚を高くして、つま先から膝まで圧迫包帯を巻くことによって軽減します。圧迫包帯の巻き方が不適切で、つま先側よりもふくらはぎの上部の方をきつく巻いてしまうと、血流が止まってしまいます。したがって、圧迫包帯は経験のある医師や看護師に巻いてもらうべきです。巻いている間は歩くことが重要です。むくみが完全に消えない場合は圧迫包帯を巻き直してもらう必要があります。深部静脈血栓症を起こした静脈が完全に回復することは望めず、静脈弁を修復する手術もまだ実験段階にあります。圧迫包帯を外した後は、弾性ストッキングを毎日着用してむくみの再発を予防します。膝上のむくみは合併症を起こすこともなく、ほとんど心配ないため、膝上までストッキングをはく必要はありません。たいていは、厚い弾性靴下や強力な弾性ストッキングをはく必要もありません。

皮膚に痛みのある潰瘍ができた場合は、圧迫包帯を適切に使用すると効果があります。圧迫包帯を週に1〜2回巻いておけば、静脈の血流が改善されて潰瘍はほぼ例外なく治癒します。ほとんどの場合、潰瘍は感染症を起こしているため、包帯を交換するたびに膿や悪臭のある分泌物がみられます。皮膚に付着している膿や分泌物はせっけんと水で洗います。スキンクリームやバームなど、塗り薬はほとんど効果がありません。

静脈の血流が改善すれば潰瘍は自然に治ります。潰瘍が治ったら、弾性ストッキングを毎日はいて再発を予防します。弾性ストッキングはゆるくなったらすぐに取り替える必要があります。できれば7枚、両脚に潰瘍ができている場合は7足分購入し、毎日取り替えるようにすると、弾性効果はかなり長もちします。

まれに、潰瘍が治らず、皮膚移植が必要となることもあります。移植後は潰瘍の再発を防ぐために弾性ストッキングをはく必要があります。

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