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せん妄

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せん妄とは、突然起こり良くなったり悪くなったり変動し、見当識障害、注意力と思考力の低下、意識レベルの変化を伴う認識障害です。

せん妄は病気ではなく、異常な精神状態を指します。この言葉には医学用語としての定義があるにもかかわらず、しばしばさまざまな混乱状態を表すのに使われています。

せん妄は一時的な状態であるため、患者数を決めることは困難です。せん妄は何らかの新しい病気が起こった徴候であることが多く、70歳以上の入院患者の約3割に起こっています。

錯乱とは何か

錯乱の解釈は人によってさまざまですが、医学的には情報を正常に処理できない状態を指す言葉として使用します。錯乱した人ができなくなること:

  • 会話を続けられない
  • 質問に対して適切な答えができない
  • 自分がいる場所がわからない
  • 安全を左右するような重大な判断ができない
  • 重要な事実を記憶できない

錯乱が起こる原因はさまざまで、一部の薬(処方薬、市販薬、違法薬物)の使用や、多種多様な病気によって引き起こされます。せん妄と痴呆はまったく異なる病気ですが、両方とも錯乱を引き起こします。

錯乱が起きている人に対しては、特にせん妄や痴呆によるものではないか、その原因究明が行われます。突然起きたり悪化したりする錯乱は、せん妄が原因です。このようなせん妄は、重大な病気によって起きている可能性があるため、すぐに治療が必要です。原因が特定されて治療されれば、せん妄の多くは改善されます。徐々に現れる錯乱は、痴呆が原因でしょう。治療は必要ですが急を要しません。治療によって、痴呆患者の精神機能の低下を遅らせることができますが、機能を回復させたり、低下を止めることはできません。

原因

ほとんどどんな病気でも悪化すると、せん妄は起こりえます。病状が重いときや、脳の機能に影響する薬を服用するとだれでも混乱しがちになります。また高齢者や、脳卒中、痴呆、神経に変性を起こす病気にかかっていると、重症でなくてもせん妄は起こります。これらの患者では、尿閉や便秘、眼鏡や補聴器を外しているときに感じる周囲からの孤立感(感覚遮断)、長く続く不眠(睡眠遮断)、といった軽い病状がきっかけで、せん妄が起こります。たとえば、感覚遮断と睡眠遮断は集中治療室(ICU)で多くみられ、せん妄を起こすことがあります。この障害はICU精神病と呼ばれることがあります。

入院も、せん妄を引き起こすきっかけとなります。高齢者の約10〜20%は、入院中にせん妄を起こしています。また、手術後にもせん妄が起こりやすく、おそらく手術によるストレス、手術中の麻酔薬の使用、手術後の鎮痛薬の使用などが理由と考えられています。

可逆的なせん妄の最も一般的な原因に薬があります。使用している薬の影響や、長期間使用していた薬の中止による離脱症状(禁断症状) によって、せん妄が起こります。若い人では、消毒用アルコールや不凍液など毒物を飲んだり、違法薬物の使用、急性アルコール中毒などがせん妄を起こす原因です。高齢者では、通常は処方薬がせん妄の原因です。モルヒネやメペリジンを含むオピオイド、ベンゾジアゼピン系を含む鎮静薬、抗精神病薬、抗うつ薬など精神活性のある薬は、神経細胞に直接作用して脳の機能を損ない、せん妄を起こすことがあります。市販されている抗ヒスタミン薬など、抗コリン作用のある薬は(抗コリン作用とはを参照)、せん妄の原因になります。興奮薬のアンフェタミンもせん妄を起こすおそれがあります。ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系など、長期に服用していた鎮痛薬を急に止めると、かなりの頻度でせん妄が起こります。同様にアルコール依存者の禁酒(薬物の使用と乱用: 症状と合併症を参照)やヘロイン中毒者の急なヘロインの使用中止も、せん妄を引き起こします。

血液中のカルシウム、ナトリウム、マグネシウムなどの電解質の濃度が異常値になると、神経細胞の代謝活動が妨げられて、せん妄が起こります。電解質の異常は、利尿薬の使用、脱水、あるいは腎不全や癌(がん)の広範な進展で起こります。また甲状腺の働きが衰える甲状腺機能低下の場合は、嗜眠(しみん)とともにせん妄が起こり、逆に働きが活発になりすぎる甲状腺機能亢進の場合は、やたらと体を動かす多動を伴うせん妄が起こります。

若い人のせん妄の原因は、通常は脳が直接侵される病気で、髄膜炎や脳炎のような脳の感染症がその例です。一方、高齢者のせん妄は、薬や体の他の部分の病気でも起こります。たとえば尿路感染症、肺炎、インフルエンザなど、脳に間接的な影響を及ぼす感染症です。

症状

せん妄は、突然始まって数時間から数日間続きます。せん妄状態の人はさまざまな行動を取りますが、大まかにいうと徐々に悪酔いしはじめる人に似ています。

せん妄の顕著な特徴は注意力がなくなることです。せん妄が起こると集中力が働かなくなるため、新しい情報が処理できず最近の出来事を思い出せなくなったりします。不意に時間や自分が今いる場所が(少なくても部分的に)わからなくなるときは、せん妄の前兆かもしれません。重症のせん妄の場合は、自分がだれかもわからなくなります。思考は乱れて、うろうろと歩き回ったり支離滅裂な行動を取ったりします。意識のレベルは不安定で、はっきり目覚めてきたかと思えば急に眠気が強まったりします。せん妄の症状は分刻みで変化しますが、遅い時刻に悪化する傾向があります(日没現象と呼ばれます)。せん妄の人は、睡眠中も落ち着きがなく、睡眠‐覚醒のサイクルが逆転して昼間に眠って夜に起きていたりします。

せん妄状態の人は、奇妙な幻覚におびえたり、また実際に存在しない人やものが見えたりします。中には偏執的になったり、妄想(認識や経験を誤解したまま信じてしまう)を抱く人もいます。

せん妄は、人格や気分まで変えてしまいます。静かで内向的になってしまうため、だれからも気づかれない人もいます。逆に興奮して休みなく動き回る人もいます。鎮静薬の服用後にせん妄を起こした人は、非常に眠くなって黙りこむようになり、逆にアンフェタミンの服用後や鎮静薬を中止したために起こるせん妄では、攻撃的でやたらと動き回るようになります。

せん妄は、原因と病状の重さによって数時間から数日、あるいはそれ以上続くこともあります。せん妄の原因を素早く突き止めて治療できないと、どんどん眠気が強くなって、よほどの強い刺激を与えなければ反応しない昏迷(こんめい)(昏迷と昏睡を参照)と呼ばれる状態になります。昏迷は、昏睡や死につながるおそれがあります。せん妄は、特に高齢者では、しばしば別の重大な病気の最初の徴候です。

診断

軽いせん妄は認識しにくいため、入院中に起こるせん妄の最大8割は見逃されることがあります。

せん妄の可能性が高いときは、ほとんどの人が診断と保護のために入院することになります。診断検査は迅速かつ慎重に行われ、その結果何らかの異常が見つかればすぐに治療が開始されます。

せん妄は急速に死に至る深刻な病気により起こる場合もあるため、可能な限り早く原因の究明が行われます。原因となる病気が見つかり治療すれば、せん妄も回復します。

せん妄と、精神機能に影響するその他の病気とを識別するために、医師は診察時に患者の病歴についてできるだけ詳しく尋ねます。友人や家族、その他の立会人が尋ねられるのは、錯乱はどのように始まったか、病状が進行する速さはどうか、患者の心身の健康状態について知っていることと薬の使用状況です(特に若い人の場合はアルコールや違法薬物についても聞きます)。このほかにも病院のカルテ、警察の調書、救急隊員の記録、薬が入っていたびん、一部の書類などから情報を集めます。書類とは小切手帳、最近の手紙、未払い金の請求書、予約先からの問い合わせなどで、患者の精神異常の変化に関する手がかりになります。高齢者では、せん妄と痴呆を見分けるために、医師は錯乱の現れる速さと普段の精神状態をチェックします。しかし痴呆患者はせん妄も起こすため、この2つを区別することは困難です。そのため、精神機能が急激に悪化した患者には、たとえ痴呆があっても、診断がまだ確定してなくても、通常はせん妄があるものとして治療を進めます。

せん妄に興奮、幻覚、妄想、パラノイアが伴っている場合は、躁うつ病や統合失調症などの精神病との区別が必要になります。精神病であれば錯乱したり記憶を失うことはなく、意識レベルの変化もありません。しかし、高齢になってから始まる精神症状は、通常はせん妄や痴呆が原因です。精神病による精神症状が高齢になってから始まることはまれです。

医師は、神経学的検査(脳、脊髄、神経の病気の診断: はじめにを参照)を含む診察を行います。検査には血液検査、尿検査、感染症の徴候を探すための培養が含まれます。CT検査またはMRI検査も実施します。若い患者や一部の高齢患者では、脳脊髄液を分析するために脊椎穿刺(腰椎穿刺)(脊椎穿刺の実施方法を参照)を行うことがあります。これの分析は、感染症と出血を除外するのに役立ちます。

せん妄と痴呆の比較

特徴

せん妄

痴呆

発症 突然 徐々に起こる
持続期間 数日〜数週間 数カ月〜数年
他の病気や身体的トラブルの有無 重症疾患、薬物の使用や禁断症状、代謝異常などをほとんど常に併発している おそらくない
夜間の変動 ほぼ必ず悪化する 悪化することが多い
注意力 大きく損なわれる 後期まで維持される
意識レベル 嗜眠から興奮まで変動する 後期まで正常
周囲に対する見当識 多様 障害される
言語能力 ゆっくりと、つじつまが合わない不適当な話をする 適切な言葉がなかなか思いつかない
記憶 ごちゃごちゃになり混乱する 失われる。特に最近の出来事が顕著
精神機能 失われる。変動があり予想がつかない 全機能が比較的着実に失われる
原因 急性疾患または薬:高齢者では感染、脱水、薬など アルツハイマー病、脳血管性痴呆、レビィ小体痴呆
治療の必要性 緊急治療を要する 治療は急を要さない
せん妄と精神病の区別

せん妄の一般的な徴候

精神障害による精神病の一般的な徴候

現在の時間、日付、場所、本人である意識(アイデンティティー)が混乱してわからなくなる 時間、日付、場所の認識および本人の自覚がある
注意力が低下する 注意力がある
最近の出来事が思い出せない 最近の出来事を思い出せる
論理的に考えられない 論理的に考えられない
単純計算ができない 計算力は保たれている
考え方が一定しない 一貫した固定観念がある
幻覚がある場合は、主に視覚と触覚である 幻覚がある場合は、主に聴覚である
熱などの感染症の徴候がある 過去に精神障害の病歴がある
最近薬物を使用した証拠がある 薬の使用は必ずしも関係しない
ふるえが起こる 通常はふるえは起こらない

治療と経過の見通し

せん妄患者のほとんどは入院して治療しますが、原因がわかっていて治療が簡単な場合(薬が原因などのとき)や看病できる家族がいる場合には自宅で療養することもあります。

せん妄の治療は、その原因によります。たとえば、感染は抗生物質で治療し、脱水に対しては水分と電解質を静脈に投与します。アルコールの離脱症状によるせん妄には、禁酒するための方法と並行してベンゾジアゼピン系の薬が与えられます。

総合的な対策も重要です。できるだけ落ち着けるように静かな環境を保ちます。病院のスタッフや家族は、できるだけ患者を安心させて時間や場所の感覚が戻る手助けをし、治療とその進め方を説明します。せん妄を起こしている人は脱水、栄養不足、失禁、転倒、床ずれなどを起こしやすくなっているので、きめ細かいケアが必要です。

患者が異常に興奮したり、幻覚が起きている場合は、自分自身や介護者を傷つけないような対策を取る必要があります。たとえば家族が患者のそばにいて励ましたり、患者をナースステーションに近い部屋に入れるなどの方法が取られます。しかし、点滴のチューブを抜いてしまう場合など、入院中にパッドで拘束する処置も必要になることがあります。拘束は患者を動転させ興奮を悪化させることもあるため、慎重に行い、頻繁に解放し、できるだけ早く中止します。

興奮を鎮める薬は、他の方法がどれも効果がなかった場合にだけ使われます。興奮している患者の大部分には、抗精神病薬(主な抗精神病薬を参照)や、ベンゾジアゼピン系(睡眠補助薬:安易に服用しないことを参照、主な抗不安薬を参照)などの鎮静薬が選ばれます。鎮静薬は、長期間大量に飲酒している人が急に断酒したときに起こるせん妄に、特に効果があります。医師はこれらの薬を、特に高齢者には慎重に処方します。薬が興奮と錯乱を悪化させ、原因である元の病気を隠してしまうこともあります。

せん妄は、原因の特定と治療が早ければ、ほとんどの人は完全に治ります。治療が遅れると完全に回復するチャンスは大きく減っていき、たとえ治療しても、一部の症状は数週間から数カ月間も続き、回復には時間がかかります。中には、せん妄が発展して、痴呆によく似た慢性の脳機能障害なることもあります。

せん妄のある入院患者は、死亡を含む入院中の合併症を起こす割合が、せん妄のない入院患者よりも10倍も高くなります。高齢者は特にそうですが、せん妄がある入院患者は入院期間が長びいて治療費がかさみ、退院後の回復にも時間がかかります。

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