メルクマニュアル家庭版
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神経筋接合部の障害

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神経は、神経筋接合部で筋肉と連結しています。神経線維の終末は、この接合部で運動神経終板と呼ばれる筋膜の特別な部分とつながっています。運動神経終板には受容体があり、神経筋接合部を介して信号を伝えるために神経から分泌される化学物質(神経伝達物質)のアセチルコリンに筋肉が反応できるようになっています。接合部で神経が筋肉を刺激した後、筋肉内を電気信号が流れ、収縮が起こります。

神経筋接合部の機能不全の原因となる病気には重症筋無力症、ボツリヌス中毒、イートン‐ランバート症候群などがあります。また多くの薬(著しく高用量のいくつかの抗生物質を含む)、有機リン酸塩などの殺虫剤の一部、植物の抽出物で手術用の麻酔に用いるクラーレ、化学戦争に用いられる神経ガスも神経筋接合部の機能不全を引き起こします。これらの物質のいくつかは、神経信号が筋肉に伝えられた後に起こるアセチルコリンの分解を妨げます。

重症筋無力症

重症筋無力症は、神経と筋肉間の信号の伝達が障害される自己免疫疾患で、筋力低下を引き起こします。

重症筋無力症は女性に多く、通常は20〜40歳の間に発症します。しかし、どの年齢層の男女でも起こりえます。

重症筋無力症では、免疫系のつくる抗体が、神経伝達物質のアセチルコリンと反応する神経筋接合部の筋肉側の受容体を攻撃します。何が原因で、体が自分のアセチルコリン受容体を攻撃する自己免疫反応を起こすのか不明です。ある理論では、胸腺の機能不全との関連が考えられています。免疫系の一部の細胞は、胸腺で自分の体と異物とを区別する能力を獲得します。胸腺には、アセチルコリン受容体をもつ筋肉の細胞も含まれています。重症筋無力症は、未知の理由で、胸腺が免疫系の細胞にアセチルコリン受容体を攻撃する抗体をつくるよう指示した結果だと推定されます。この自己免疫異常素因は遺伝することがあります。重症筋無力症の人の約10%に、胸腺の腫瘍(胸腺腫)が見つかっていて、その約半分が癌性(悪性)です。

アセチルコリン受容体を攻撃する抗体は、血流に乗って体内を循環し妊婦の胎盤を通じて胎児にも届きます。この病気の女性から生まれた新生児の12%に、この侵入した抗体によって新生児筋無力症が起こり、筋力低下の症状が現れます。これは生後数日から数週間で消えます。残り88%の新生児はこの病気になりません。

症状

一般的に、発作が起こると症状が悪化(増悪)します。発作が起きていないときには症状は軽いか、まったく現れません。

最も一般的な症状は脱力で、まぶたの下垂、眼筋の筋力低下による複視、運動後に特定筋肉の過剰な疲労が起こります。重症筋無力症患者の40%は、眼が最初に侵され、最終的には85%の人に眼の問題が現れます。患者の15%は、眼の筋肉だけに障害が起こりますが、大部分の人は全身が侵されます。話すことや飲みこむことが困難になり、腕や脚の筋力低下が現れます。手の握力が弱まったり、元に戻ったりする現象は、乳絞りの手と呼ばれています。首の筋肉も弱くなるでしょう。感覚の障害は起こりません。

重症筋無力症患者が筋肉を繰り返し動かすと、筋肉が弱くなります。たとえば、以前は使えていたハンマーを数分間打っただけで脱力が起こります。しかしながら、筋力低下の程度は時間や日によって異なり、この病気の経過は非常に多様です。

筋無力症クリーゼと呼ばれる重症の発作が、約15%の人に起こります。この発作では極度の脱力が起こりますが、感覚は失われません。筋無力症クリーゼ患者の約10%は、呼吸に必要な筋肉が衰えるため、生命にかかわります。

診断

脱力のエピソードがあり、特に眼や顔面の筋肉が侵されているか、筋肉を使うと脱力が強まり安静時に症状が消える場合は、重症筋無力症が疑われます。アセチルコリン受容体が障害されているため、アセチルコリン濃度を上昇させる薬を試験的に投与すると、診断の確定に役立ちます。エドロホニウムが最も多く使用されます。薬を静脈投与すると、重症筋無力症患者の筋力が一時的に改善します。

診断のためのその他の手段として、筋電図による神経と筋肉の機能検査や、血液検査によるアセチルコリン抗体の検出があります。胸部CT検査やMRI検査では、胸腺の状態と胸腺腫の有無が診断されます。

治療

ピリドスチグミンなどのアセチルコリン量を増加させる薬を内服します。朝目覚めたときに重度の脱力や嚥下困難がある人は、長時間作用型のカプセルを夜間に服用します。薬の用量は医師によって定期的に調整され、脱力発作が起きているときには増量する必要があります。しかし、投与量が多すぎても脱力を起こすことがあり、病気による筋力低下との区別がつかなくなります。また、これらの薬は長期間服用すると効果が薄れてきます。薬の効果が薄れたために脱力が増強している場合は、専門医の診察を受ける必要があります。

ピリドスチグミンの一般的な副作用は、腹部のけいれんと下痢などです。これらの副作用に対しては、アトロピンやプロパンテリンなどの消化管活動を抑える薬が必要です。

自己免疫反応を抑えるために、プレドニゾロンなどのコルチコステロイドやアザチオプリンなどの免疫抑制薬も処方されます。これらの薬によって、症状は数カ月以内に改善されます。

薬が効かないときや、筋無力症クリーゼが起きたときには、血漿交換(血液浄化で病気をコントロールを参照)が行われます。血漿交換では、血液から有毒物質(この場合は異常な抗体)が取り除かれます。

胸腺腫がある場合は、腫瘍の広がりを防ぐために手術で切除しなければなりません。胸腺腫がない場合にも胸腺を切除する必要があるかについては、確定していません。

ボツリヌス中毒

ボツリヌス中毒は、細菌のボツリヌス菌がつくる毒素による生命にかかわるまれな中毒です。

ボツリヌス中毒を引き起こす毒素は非常に強力で、神経に重度の損傷を与えます。そのためこれらは神経毒と呼ばれています。ボツリヌス中毒の毒素は、神経伝達物質のアセチルコリンの分泌を阻害して筋肉を麻痺させます。ボツリヌス中毒は、典型的な食中毒の1つです。別のタイプの食中毒が貝に含まれる神経毒を摂取して起こることもあります(胃腸炎: 魚介類による中毒を参照)。

原因

ボツリヌス菌は、芽胞と呼ばれる生殖細胞をつくります。芽胞は、種子と同様に何年間も休眠していることができ、破壊に対して非常に強い抵抗力をもっています。芽胞は腸内や密閉されたびんや缶の内部など、水分と栄養素があって酸素がない環境におかれると、増殖して毒素をつくりはじめます。ボツリヌス菌が産生する毒素の中には、腸内を保護する酵素に破壊されないものもあります。ボツリヌス菌は環境内に普通に存在していて、芽胞は空気で運ばれます。少量の土やほこりを食べたり吸いこんだりしたために、ボツリヌス中毒を発症した症例が多くあります。

ボツリヌス中毒には異なるタイプがあり、それぞれの原因に基づいて区別されています。

ボツリヌス食中毒は、ボツリヌス毒素に汚染された食品を食べたことにより引き起こされます。ボツリヌス食中毒の原因で最も多いのが、家庭でびんや缶などの密閉容器に詰めた食品で、特にアスパラガス、豆類、ビーツ、トウモロコシのピクルスなど酢に漬けられた食品です。頻度は少なくなりますが、非常に長時間室温に置かれていた、オイル漬けの刻みニンニク、チリペッパー、トマト、ジャガイモのホイル焼き、家庭でびん詰めにしたり発酵させた魚などがあります。しかしながら、約10%は市販の調理済み食品の摂取によって起きており、特に多いのが野菜、魚、果物、香辛料(サルサソースなど)などの食品です。また牛肉、乳製品、豚肉、鶏肉などの食品も、ボツリヌス中毒の原因になることがあります。

創傷ボツリヌス中毒は、傷口がボツリヌス菌に汚染されると起こります。傷の内部で細菌がつくった毒素が、血液中に吸収されます。

乳児ボツリヌス中毒は、すでにあるボツリヌス毒素ではなく、ボツリヌス菌の芽胞を含む食品を乳児が食べることにより起こります。芽胞は乳児の腸内で増殖し毒素をつくります。大部分が原因不明ですが、一部ははちみつの摂取と関連しています。乳児ボツリヌス中毒は、生後2〜3カ月の乳児に最も多く起こります。

成人の腸内コロニー形成ボツリヌス中毒は、乳児ボツリヌス中毒と同様に、ボツリヌス菌の芽胞を含む食品を食べたことが原因ですが、大腸炎などの腸の病気や、最近腸の手術をしたばかりの年長の小児や成人に起こります。ほんの数例が報告されているだけです。

症状

一般的に、ボツリヌス食中毒の症状は、毒素が体内に取りこまれてから18〜36時間後に突然現れます。ただし、毒素の摂取後わずか4時間で現れたり、逆に8日もたってから現れることもあります。毒素を多く摂取するほど早く発症するため、汚染食品を食べた後24時間以内に発症した人が最も重い中毒を起こします。

ボツリヌス食中毒や創傷ボツリヌス中毒の初期症状は、口内の乾燥、複視、まぶたが垂れる(眼瞼下垂)、手元のものが見えにくいことなどです。眼の診察では眼に光をあてても瞳孔が正常に収縮しません。しかしボツリヌス食中毒では、初期に吐き気、嘔吐、胃けいれん、下痢がしばしば最初の症状になります。創傷ボツリヌス中毒では消化器系の症状はまったく現れません。

毒素による神経の損傷で筋力は侵されますが、感覚には影響ありません。話すことと飲みこむことは困難になります。腕や脚の筋肉と呼吸をつかさどる筋肉の衰えが進行し、症状は徐々に体の下部に広がっていきます。呼吸の問題は生命にかかわります。精神は通常明せきなままです。

乳児ボツリヌス中毒では、約3分の2は最初の症状が便秘です。筋肉の麻痺はその後で、顔と頭から始まり、最終的に腕、脚、呼吸を行う筋肉にも起こります。問題は、軽い嗜眠(しみん)や授乳速度の遅れから、広範囲の筋肉の緊張消失や呼吸困難まで、さまざまです。

成人の腸内コロニー形成ボツリヌス中毒でも、同様の症状が遅れて現れます。芽胞の摂取から47日もたってから発症した例もあります。

診断

医師はボツリヌス食中毒を、症状から診断できます。しかし、症状はしばしば、脳卒中などの筋力低下のより一般的な原因によるものと誤解されます。診断の手がかりは、食べた食品から得られます。たとえば、同じ場所で同じものを食べた2人以上の人に、ボツリヌス中毒が起きた場合は、診断はより明白になります。ボツリヌス食中毒の診断は、患者の血液から毒素が検出されるか、便の培養サンプルからボツリヌス菌が検出されると確定します。毒素は、ボツリヌス菌に汚染された食品中にも検出されます。

創傷ボツリヌス中毒の診断は、発症者の血液中にボツリヌス毒素が検出されるか、あるいは傷口の組織の培養サンプルからボツリヌス菌が検出されると確定します。

乳児ボツリヌス中毒の診断は、乳児の便のサンプルからボツリヌス菌またはボツリヌス毒素が検出されると確定します。

筋肉の電気活動を記録する筋電図(脳、脊髄、神経の病気の診断: 筋電図を参照)も、診断に役立ちます。ボツリヌス中毒のほとんどの症例で、電気刺激の後に異常な波形が現れます。

予防と治療

ボツリヌス菌の芽胞は、熱に非常に強く数時間煮沸しても死滅しませんが、ボツリヌス毒素は熱で容易に破壊されます。したがって約80℃で食品を30分加熱調理すれば、毒素は常にほとんど破壊されて、ボツリヌス食中毒を防ぐことができます。保存食品については、保存前の調理が不十分だとボツリヌス中毒の原因となります。ボツリヌス菌は、一般の冷蔵庫内温度の3℃という低温下でも、一部が毒素をつくります。

家庭でも市販品でも、必ず食品は適切な方法で缶詰し、食べる直前に十分に加熱することが必須です。家庭で缶詰した保存食品は、10分間煮沸すれば毒素が破壊されます。変色したり異臭がする缶詰は破棄しましょう。容器の缶がふくれていたり、中身が漏れ出したりしているときも食べずに捨てましょう。ニンニクやハーブのオイル漬けは、冷蔵保存が必要です。アルミホイルで包み焼きしたジャガイモは、食べる直前まで熱くしておきます。はちみつにはボツリヌス菌の芽胞が存在する可能性があるので、2歳未満の小児には与えないようにしましょう。

汚染食品の廃棄は注意深く行う必要があります。毒素を微量でも食べたり、吸いこんだり、あるいは眼や皮膚の傷口から毒素が吸収されると、深刻な病気を引き起こします。皮膚に毒素が触れないように注意し、食品にさわった手はすぐに洗うようにしましょう。

傷口から感染した場合は大至急治療を受ければ、創傷ボツリヌス中毒のリスクを抑えることができます。

ボツリヌス中毒を発症した場合は、ただちに病院に行く必要があります。診断確定のための検査が行われますが、その検査結果を待たずに治療はただちに開始されます。まだ体内に吸収されていない毒素を取り除くために、吐かせる、胃を洗浄する、下剤で腸の内容物を早く排泄させるなどの処置が取られます。

脈拍、呼吸数、血圧、体温などのバイタルサインが測定されます。呼吸困難が始まったら患者は集中治療室に移され、一時的に人工呼吸器が装着されます。ボツリヌス中毒の死亡率は、20世紀の初めには約70%もありましたが、治療の進歩により10%未満にまで減少しました。

ボツリヌス中毒と診断されるとすぐに、毒素の作用を遮断する抗毒素が投与されます。発症後72時間以内に投与できれば、ほぼ助かります。抗毒素はそれ以上の身体的低下を遅くしたり食い止めるため、体は数カ月で自然に回復します。しかし、抗毒素には、すでに起きてしまった障害を元に戻す効果はありません。抗毒素は、乳児ボツリヌス中毒には勧められませんが、このタイプの中毒に対する効果は、現在試験中です。

患者は、静脈のチューブから体内に栄養を送る必要があるでしょう。乳幼児には、鼻とのどに細いプラスチック製の鼻腔栄養チューブを通して、そこから栄養分が送られます。

ボツリヌス中毒から回復した患者の一部は、その後何年間も、疲労や息切れを起こします。これらの患者は、長期の理学療法が必要になります。

イートン‐ランバート症候群

イートン‐ランバート症候群は、脱力を起こす自己免疫疾患です。

イートン‐ランバート症候群の原因は、重症筋無力症(末梢神経の障害: 重症筋無力症を参照)のようにアセチルコリン受容体を攻撃する抗体ではなく、アセチルコリンの分泌を妨げる抗体です。イートン‐ランバート症候群は、ある種の癌(がん)、特に肺癌に伴って起こります。

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