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消化性潰瘍

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消化性潰瘍は、胃や十二指腸の内面が胃酸や消化液で侵食されて、円形やだ円形の傷ができた状態をいいます。

潰瘍は、胃や十二指腸の粘膜が欠損した状態です。胃炎が進行して潰瘍になることがあります。

潰瘍はその位置や原因によってそれぞれ固有の名前で呼ばれます。十二指腸潰瘍は十二指腸、つまり胃に続く小腸の最初の5〜8センチメートル程度の部分にできる潰瘍で、米国では消化性潰瘍の中で最も多くみられます。胃潰瘍は十二指腸潰瘍より頻度は少なく、普通は胃の小弯部(上側)にできます(訳注:日本では十二指腸潰瘍よりも胃潰瘍の患者の方がたくさんいます)。辺縁性潰瘍は、胃の部分切除術が行われて、胃の残存部が小腸につながれた部分にできます。ストレス性潰瘍は、急性ストレス性胃炎と同様に、重度の病気、やけど、外傷などのストレスを受けたときにできる潰瘍で、胃や十二指腸にできます。

原因

潰瘍は、胃や十二指腸の粘膜が慢性的な炎症を起こしていたり、過剰な胃酸や消化酵素(ペプシンなど)といった刺激物に過剰にさらされていたりすると生じます。

胃酸はだれでも分泌しますが、生涯に1回でも胃潰瘍ができるのはわずか10人に1人です。胃酸の分泌量には個人差があり、分泌のパターンは生涯を通じてあまり変化しません。また正常な状態で胃酸の分泌量が多い人は、分泌量が少ない人に比べて消化性潰瘍ができやすい傾向にあります。しかし、胃酸分泌パターン以外の要因も関与しています。胃酸の分泌量が多い人でも大半は潰瘍ができず、分泌量が少ない人でも潰瘍のできる人がいるからです。また、加齢とともに胃酸の分泌量は減少しますが、高齢者には消化性潰瘍が多くみられます。

消化性潰瘍の2大原因は、H.ピロリの感染と薬の服用です。特にアスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬、ステロイド薬などは、胃の内面に刺激を与えるため胃潰瘍の原因となります。それでも、ほとんどの人は消化性潰瘍になることなく非ステロイド性抗炎症薬やステロイド薬を服用できます。ただし、消化性潰瘍ができやすい人は、従来型の非ステロイド性抗炎症薬ではなく、COX-2阻害薬と呼ばれる新しいタイプの非ステロイド性抗炎症薬を使用するよう、多くの専門家が推奨しています。COX-2阻害薬は胃にそれほど刺激を与えないからです(痛み: COX-2阻害薬を参照)。しかし、最近の種々の試験では、コキシブ系薬剤は長期使用により心発作および脳卒中のリスクを高めることが示されているので、これらの薬剤の投与は慎重に行う必要があります。

喫煙者は非喫煙者より胃潰瘍ができやすく、潰瘍の治癒も遅くなります。心理的ストレスがあると胃酸分泌が多くなりますが、心理的ストレスと胃潰瘍との関係は証明されていません。

まれですが、潰瘍の原因として癌があります。癌性の潰瘍の症状は非癌性潰瘍の場合とよく似ていますが、癌性潰瘍は、普通の潰瘍の治療では改善しません。

症状

潰瘍は普通、治癒と再発を繰り返します。そのため、胃痛が数日から数週間続き、その後徐々に消失します。症状は年齢や潰瘍の位置によって異なります。たとえば小児や高齢者では、潰瘍の典型的な症状がほとんどみられなかったり、あるいは症状がまったくないことがあります。このような例では、合併症が起こって初めて潰瘍が発見されます。

十二指腸潰瘍でみられる典型的な症状は、差しこむような痛み、焼けつくような痛み、うずく痛み、ヒリヒリする痛み、胃が空になった感じ、異常な空腹感などですが、このような症状がみられるのは患者の約半数程度です。痛みは持続性で、程度は軽度からやや強度、位置は普通胸骨のすぐ下です。十二指腸潰瘍のある人の多くは、起床時には痛みがなく、午前中半ばごろから痛みが生じてきます。牛乳を飲むか何かを食べたり(これにより胃酸の刺激が和らぎます)、あるいは制酸薬を服用することによって痛みは軽減しますが、2〜3時間するとまた痛みが生じます。夜間に痛みで目が覚める人も少なくありません。痛みは1日1回かそれ以上生じ、その状態が1週間から数週間続きます。そして治療しなくてもそのまま痛みが消えます。しかし、多くは2年以内に再発し、またときには数年たってから再発することもあります。普通、再発には個人個人のパターンがあり、次第に再発の起きそうな時期が予測できるようになります(多くの人は、春と秋、そしてストレスの多い時期に再発します)。

胃潰瘍、辺縁性潰瘍、ストレス性潰瘍の症状には、十二指腸潰瘍と違って典型的なパターンはありません。食事をすると痛みが一時的に和らぐこともあれば、むしろ悪化する場合もあります。胃潰瘍では、ときとして胃の組織が腫れて(浮腫)それが小腸まで及び、胃から小腸への食べものの移動が妨げられることがあります。この通過障害により、食後に腹部の膨張、吐き気、嘔吐が起こります。

出血や穿孔など消化性潰瘍の合併症がある場合は、めまいや失神などの低血圧症状が現れます。

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出血している消化性潰瘍

出血している消化性潰瘍
消化性潰瘍の合併症とは

ほとんどの潰瘍は合併症を起こすことなく治ります。しかしときには、穿通、穿孔、出血、閉塞など命にかかわる合併症が起きます。

  • 穿通
    潰瘍は胃や十二指腸(小腸の最初の部分)の筋層を通過して、肝臓、膵臓などの隣接臓器に及ぶことがあります。穿通すると、刺すような強い持続性の痛みが起こります。痛みは実際の部位と異なる場所で感じられることもあります。たとえば、十二指腸潰瘍が膵臓に達するとしばしば背部痛が起きます。姿勢を変えると痛みが強くなることもあります。薬で治らない場合は外科手術が必要になります。
  • 穿孔
    十二指腸の前面や、まれに胃の前面にできた潰瘍が前壁を貫通して、腹腔内に通じる開口部が形成されることがあります。その結果、急に強い痛みが生じ、その痛みが持続します。痛みはさらに腹部全体に広がります。片方の肩あるいは両肩にも痛みが生じ、深く呼吸すると痛みが激しくなります。姿勢を変えると痛みが増すので、穿孔を起こした人は体を動かさないように横たわっていようとします。腹部に触れると圧痛があり、深く押してから急に戻すと圧痛が増します(これを反跳痛といいます)。高齢者、ステロイド薬を服用している人、重い病気がある人では症状が幾分軽い傾向があります。発熱は腹腔内感染症が起きていることを示しています。穿孔は、放置しておくとショック状態を引き起こすことがあり、緊急の治療を要します。ただちに外科手術と抗生物質の静脈内投与を行います。
  • 出血
    出血は潰瘍でよくみられる合併症で、痛みがなくても出血していることがあります。鮮紅色の吐血や、血液が一部消化されてコーヒーかすのようになった赤褐色の吐血、黒色便、はっきりとわかる血便がある場合は、潰瘍から出血している可能性があります。このような出血は消化管の別の場所からも起こりますが、診察では、胃と十二指腸に出血の原因がないかどうかをまず調べます。出血が大量でなければ内視鏡検査を行います。潰瘍からの出血が確認された場合は、内視鏡を使って出血部を焼灼(熱で破壊すること)して止血できます。また、内視鏡で潰瘍の出血を凝固させる薬を注入する方法もあります。出血の原因が判明せず、出血量が少ない場合は、ヒスタミンH2受容体拮抗薬(H2ブロッカー)やプロトンポンプ阻害薬などの潰瘍治療薬を服用します。また、消化管を休息させるため、経口摂取をしばらくやめて点滴で栄養を補給します。この治療法で治らない場合は、手術が必要になります。
  • 閉塞
    潰瘍周囲の組織が炎症を起こして腫れたり、以前にできた潰瘍が瘢痕化したりすると、胃の出口や十二指腸の内腔が狭くなることがあります。このような閉塞が起こると、頻繁に嘔吐して、数時間前に食べた食物が大量に逆流します。このほかの症状として、食後の異常な満腹感、腹部の膨張感、食欲不振などがみられます。長期的には、嘔吐によって体重減少や、脱水、体内の電解質バランスの崩れが起こります。普通は潰瘍を治療することにより閉塞も解消されますが、重度の閉塞がある場合は内視鏡による治療や手術が必要となります。

診断

特徴的な胃痛がある場合は胃潰瘍が疑われます。ときには検査なしで胃潰瘍の治療を開始して、症状が改善されるかどうかをみます。症状が消えた場合には、潰瘍があってそれが治ったということになります。

数週間治療をしても改善されない場合には、診断のための検査を行います。胃癌でも胃潰瘍と同様の症状が現れるからです。また、重度の潰瘍があって治療に反応しない場合、特に、潰瘍が複数ある場合や普通はあまりできない場所にある場合は、胃酸の過剰分泌が生じるような病気が隠れていないかどうかを検査します。

潰瘍を診断するには、内視鏡検査(柔軟な観察用のチューブを使って行う検査)や、バリウム造影X線検査(消化管の輪郭を写し出す物質であるバリウムを飲んでからX線撮影を行う検査)を行います。

普通はまず内視鏡検査を行います。潰瘍が十二指腸や胃の後壁にある場合は、バリウム造影X線検査より確実に発見できるからです。特に、胃の手術を受けたことがある患者では、内視鏡検査の方が信頼性が高くなります。しかし、十分に経験を積んだ医師が内視鏡検査を行っても、胃や十二指腸の潰瘍を発見できないことがまれにあります。内視鏡検査では、生検(組織のサンプルを採取して顕微鏡で観察する検査)を行うこともできます。生検により、胃潰瘍が癌性のものかどうかを判定したり、H.ピロリの有無を調べたりできます。また、内視鏡を使って、止血処置や再出血の予防処置を行うこともできます。

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消化性潰瘍

消化性潰瘍
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内視鏡検査:挿入

内視鏡検査:挿入
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内視鏡検査:胃の視覚化

内視鏡検査:胃の視覚化

潰瘍の程度や大きさは、内視鏡検査ではわかりにくいことがあります。バリウム造影による胃と十二指腸のX線検査はこうした情報を得るのに役立ちます。

治療

H.ピロリ感染がある場合は、消化性潰瘍の原因となるため、抗生物質で治療します。抗生物質とともに次サリチル酸ビスマスを併用することもあります。潰瘍の原因にかかわらず、胃酸の産生を直接抑える薬を用いて胃酸を中和したり減少させることで、潰瘍の治癒が促進されます。普通は治療を4〜8週間続けます。刺激の少ない食事を摂取することによって胃酸の分泌量が減る可能性はありますが、そのような食事で胃潰瘍の治癒が早くなったり再発を予防できるという証拠は得られていません。とはいえ、痛みや膨満感を悪化させる食べものを避けることは妥当といえます。非ステロイド性抗炎症薬、アルコール、ニコチンなど、胃を刺激するおそれのある物質を避けることも大切です。

制酸薬: 制酸薬は、胃酸を中和することにより潰瘍の症状を緩和します。制酸薬の効果は、薬の摂取量と胃酸の分泌量によって異なります。制酸薬の多くは医師の処方せんなしで購入でき、錠剤とシロップとがあります。一般的に、制酸薬には潰瘍を治癒させる効果はありません。

最も強力な制酸薬は炭酸水素ナトリウムと炭酸カルシウムで、一時的な症状緩和に用いられることがあります。しかし、これらの制酸薬は血液中に吸収されるので、長期間服用すると血液がアルカリ性に傾いてしまうアルカローシス(酸塩基平衡: アルカローシスを参照)となり、吐き気、頭痛、脱力感が起こります。したがって、これらの制酸薬は2〜3日以上にわたって大量に使用すべきではありません。また、これらの制酸薬には塩分が多量に含まれているので、食事の塩分を制限されている人は服用できません。

水酸化アルミニウムは比較的安全で、広く使われている制酸薬です。しかし、アルミニウムが消化管でリン酸と結合して血液中のリン酸濃度を低下させ、脱力感や食欲不振が起こることがあります。この副作用のリスクは、アルコール依存症の人や腎臓病がある人(透析を受けている人も含まれます)で高くなります。水酸化アルミニウムの服用で便秘になることもあります。

水酸化マグネシウムは水酸化アルミニウムより効果が高い制酸薬です。大さじ1〜2杯分を1日4回摂取する程度であれば排便も正常に保たれます。1日4回以上摂取すると下痢を起こすことがあります。微量のマグネシウムが血液中へと吸収されるので、腎臓に障害がある人ではこの薬の使用量を低く抑える必要があります。制酸薬の多くは水酸化マグネシウムと水酸化アルミニウムの両方を含んでいます。

胃酸分泌抑制薬: シメチジン、ファモチジン、ニザチジン、ラニチジンなどのヒスタミンH2受容体拮抗薬(H2ブロッカー)は、胃酸の産生を抑制することによって、症状を緩和し潰瘍を治癒させます。これらの薬は非常に効果が高く、服用も1日1〜2回ですみます。H2ブロッカーが重大な副作用を起こすことはほとんどありません。シメチジンは、特に高齢者で錯乱を起こしやすい傾向があります。またシメチジンは、喘息(ぜんそく)に用いられるテオフィリン、血液凝固の治療に用いられるワルファリン、けいれん発作に用いられるフェニトインなど、一部の薬の体内からの排出を妨げる作用があります。

プロトンポンプ阻害薬は胃酸の産生を最も強く抑制する薬です。プロトンポンプ阻害薬は、H2ブロッカーと比較して、より多くの人でより短期間に潰瘍の治療効果がみられます。またゾリンジャー‐エリソン症候群など、胃酸分泌が過剰になる病気の治療にも有効です。

ゾリンジャー‐エリソン症候群:胃酸を産生する癌

ゾリンジャー‐エリソン症候群は、胃酸の産生過剰を引き起こします。この症候群では、十二指腸、膵臓、胆管にできた癌(悪性腫瘍)がガストリンを分泌します。ガストリンは胃に働きかけて胃酸を大量に産生させるホルモンです。ゾリンジャー‐エリソン症候群があると、潰瘍の治療を行ってもまた多数の潰瘍が再発します。

ゾリンジャー‐エリソン症候群では血液中のガストリン濃度が上昇します。血液検査はセクレチンというホルモンを投与して行います。ゾリンジャー‐エリソン症候群がある人では、セクレチンを静脈に投与すると血液中のガストリン濃度が大きく上昇します。血液検査によって、胃酸の産生過剰もわかります。腫瘍の位置を確認するため、CT検査、超音波内視鏡検査、放射性核種を用いた画像検査などの検査を行います。

胃酸の産生過剰の抑制にはプロトンポンプ阻害薬が効果的です。腫瘍の切除により完全に治癒することもあります。治癒しない場合でも、切除で腫瘍を小さくできるので胃酸の産生量が低下し、小腸の閉塞など局所の合併症を予防することができます。放射線療法と化学療法は有効ではありません。

その他の薬: スクラルファートは潰瘍の表面に保護膜を形成して治癒を促す薬です。胃潰瘍には効果が高く、制酸薬の代わりによく用いられます。服用頻度は1日2〜4回で、血液中に吸収されないので副作用はあまりありません。しかし、便秘を起こしたり、他の薬の効果を低下させたりすることがあります。

非ステロイド性抗炎症薬の服用による胃潰瘍や十二指腸潰瘍の予防には、ミソプロストールが用いられることがあります。ミソプロストールは、胃酸の産生を抑制し、胃酸に対する胃粘膜の抵抗性を高めます。高齢者、ステロイド薬を服用している人、潰瘍の病歴がある人など、非ステロイド性抗炎症薬により潰瘍が生じるリスクが高い人はミソプロストールの服用が適しています。しかしミソプロストールを服用した人の30%以上に、下痢などの消化器症状が起こります。また、妊娠中の女性が服用すると流産を起こす可能性があります。アスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬、あるいはステロイド薬を服用している人が潰瘍の予防に服用できる薬はミソプロストールのほかにもあります。たとえばプロトンポンプ阻害薬などです。これらの薬は、潰瘍の再発率を低下させる効果はミソプロストールと同等で、副作用はより少なくなっています。

薬の種類

薬剤名

主な副作用

備考

制酸薬

 
  • 水酸化アルミニウム
  • 炭酸カルシウム
  • 水酸化マグネシウム
  • 炭酸水素ナトリウム
N吐き気、頭痛、脱力感、食欲不振。水酸化アルミニウムで便秘。水酸化マグネシウムで下痢 主として症状の緩和に用いられ、治療には用いられない

ヒスタミンH2受容体拮抗薬

 
  • シメチジン
  • ファモチジン
  • ニザチジン
  • ラニチジン
発疹、発熱、筋肉痛。男性では胸郭拡張と勃起機能不全。シメチジンは特定の薬の排出を妨げる。シメチジンとラニチジンで錯乱 夜か就寝前に1日量を1回服用する。午前中の服用では効果が低い

プロトンポンプ阻害薬

 
  • ランソプラゾール
  • オメプラゾール
  • パントプラゾール
  • ラベプラゾール
  • エソメプラゾール
下痢、便秘、頭痛 服用できなくなるような副作用は普通生じない。胃酸を減少させる方法として最も効果が高い

抗生物質

 
  • アモキシシリン
  • クラリスロマイシン
  • メトロニダゾール
  • テトラサイクリン
アモキシシリン、クラリスロマイシン、テトラサイクリンで下痢。味覚の変化、吐き気  ヘリコバクター‐ピロリ感染による消化性潰瘍の治療に有効

その他

 
  • 次サリチル酸ビスマス
  • ミソプロストール
  • スクラルファート
次サリチル酸ビスマスとミソプロストールで下痢。次サリチル酸ビスマスで舌や便の黒色化、および便秘。ミソプロストールで流産。スクラルファートは他の薬の効果を低下させる 次サリチル酸ビスマスは抗生物質との併用でH.ピロリ感染の治療に用いられる

手術: 現在では、消化性潰瘍の治療に手術が必要になることはまれです。薬物療法による治療効果が高く、出血も内視鏡を使った処置で止血できるからです。手術は主として消化性潰瘍の合併症に対して行われます。そのような合併症としては、(1)穿孔、(2)閉塞が起こっていて薬で効果が得られない場合や閉塞が再発した場合、(3)大量の出血が2回以上起こった場合、(4)癌の疑いのある潰瘍、(5)再発を繰り返す重度の潰瘍、などがあります。これらの合併症に対してさまざまな手術が行われます。しかし、手術後に潰瘍が再発するケースもあり、また、体重減少、消化不良、貧血など手術による合併症が起こることもあります。

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