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急性腎不全

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急性腎不全では、血液をろ過して代謝性老廃物を取り除く腎臓の能力が、数日から数週間のうちに急速に低下します。

急性腎不全は、腎臓への血液供給量が減少するような状態や、尿路のどこかで尿の流れが妨げられるような状態が原因となって起こります。腎臓自体に影響を及ぼす病気が原因で急性腎不全になる場合もあります。多くの場合、急性腎不全の原因は特定できません。

急性腎不全の主な原因

原因

背景にある問題

腎臓への血流量の不足 出血、重度のナトリウム喪失と脱水、外傷による血管の遮断などが原因で生じる血液量の不足
  心臓のポンプ機能の低下(心不全)
  極度の低血圧状態(ショック)
  肝不全(肝腎症候群)
尿の流れの阻害 前立腺肥大
  腫瘍による尿路の圧迫、または尿路内の腫瘍
  結石
腎臓内の損傷 アレルギー反応(検査で使うX線造影剤に対するアレルギーなど)
  有毒物質(薬物、毒物)
  腎臓のろ過機能単位であるネフロンへの障害(溶血性尿毒症症候群、全身性エリテマトーデス、アテローム腎疾患、ヴェーゲナー肉芽腫症、結節性多発性動脈炎などに伴って起こる急性糸球体腎炎や血管損傷)
  腎臓の動脈や静脈の閉塞
  腎臓内の閉塞(シュウ酸塩や尿酸などの結晶)
  外科手術に伴う腎臓損傷
  腹部の外傷などによる腎臓損傷

症状

症状は腎不全の重症度、進行速度、原因によって異なります。

急性腎不全の初期症状として、一部の患者では体液のうっ滞が起こり、足や足首が腫れたり顔や手がむくんだりします。尿がコーラ色になる場合もあり、これはさまざまな腎臓病の徴候になります。尿量は1日約500ミリリットル以下に減少するか(大多数の健康な成人の尿量は1日に約700〜1900ミリリットル)、完全に止まってしまうことがよくあります。尿の量が非常に少ない状態を乏尿といい、まったくない状態を無尿といいます。しかし、急性腎不全であっても、中には普通の尿量が続く人もいます。

急性腎不全の状態が続いて代謝性老廃物が体内に蓄積すると、疲労感を感じ、集中力の低下、食欲減退、吐き気、全身のかゆみが起こります。心拍数の増加(頻脈)やめまいが起こることもあります。

原因が閉塞の場合には、腎臓内に尿が停滞するために、腎盂(じんう)と腎杯が拡張します(水腎症)。尿路の閉塞によって、わき腹にけいれん性の痛みが起こり、痛みの程度は軽度から非常に激しいものまでさまざまです。水腎症の場合、尿に血液が混じる人もいます。閉塞の位置が膀胱(ぼうこう)より下だと、膀胱が膨張します。膀胱が急激に膨張すると激しい痛みを感じます。膀胱が徐々に膨張した場合には、痛みはほとんどありませんが、著しく膨張した膀胱で下腹部がふくれます。

入院中に急性腎不全になった場合には、直近に生じた外傷、外科手術、薬、あるいは感染症などの内科的疾患が原因であることがよくあります。急性腎不全ではしばしば、原因となった基礎疾患の症状の方が明らかに目立ちます。たとえば高熱、命にかかわる低血圧(ショック)、心不全や肝不全の症状が、腎不全の症状よりも前に起こり、症状が明らかで急を要することがあります。

急性腎不全の原因となる病気の中には、体の他の部分にも影響を及ぼすものがあります。たとえば、腎臓の血管を損傷するヴェーゲナー肉芽腫症(結合組織の血管炎症性疾患: ヴェーゲナー肉芽腫症を参照)では肺の血管にも損傷が生じ、せきとともに血を吐き出すことがあります(喀血[かっけつ])。皮膚の発疹は、急性腎不全の原因のうち結節性多発動脈炎、全身性エリテマトーデス、毒性のある一部の薬物などに特有のものです。

診断

診断の確定には、血液中のクレアチニンと血中尿素窒素の値を測定する血液検査が必要です。クレアチニンが毎日連続して増加するのは急性腎不全の徴候です。クレアチニン値は腎不全の段階や重症度を示す指標としても役立ち、クレアチニン値が上昇すればするほど、腎不全が重症である可能性が高くなります。このほか各種の血液検査により、酸性度が高い状態(アシドーシス)、カリウム濃度が高い状態(高カリウム血症)、ナトリウム濃度が低い状態(低ナトリウム血症)、リン濃度が高い状態(高リン酸血症)など、腎不全が続くのに伴って生じる代謝機能の不均衡を検出できます。

身体診察は急性腎不全の原因を特定するのに役立ちます。腎臓に腫大や圧痛がある場合には、水腎症を伴う閉塞を予想する手がかりになります。尿分析や尿の電解質測定により、腎不全の原因を判別できます。

超音波検査やCT検査の画像からは、腎臓の大きさなど基本的な情報を得ることができます。たとえば超音波検査では、水腎症の診断や、膀胱の膨張を見つけることができます。血管の閉塞が原因として疑われる場合は、腎臓の動脈や静脈のX線検査(血管造影)を行います。MRI検査も用いられます。こうした検査を行っても腎不全の原因がわからない場合は、生検を行って診断と経過の見通し(予後)を確定する必要があります。

経過の見通しと治療

急性腎不全と、体液のうっ滞、アシドーシス、高カリウム血症、血液中の尿素の増加といった急性腎不全の直後に起こる合併症は、たいてい治療できます。全体的な生存率は約60%です。同時に複数の臓器不全を起こしている場合、生存率は50%を下回ります。しかし、出血、嘔吐、下痢など治療で回復できる状態が原因で体液が失われたために血流量が減少して腎不全を起こした場合には、生存率は約90%になります。

治療可能な腎不全の原因に対しては、できる限りすみやかに治療を開始します。たとえば閉塞が原因の場合には、内視鏡や手術で閉塞状態を緩和する必要があります。

急性腎不全を発症してから5日以内で、感染のような合併症がない場合には、単純とはいえ細心の注意を払って実施する支持療法だけで腎臓が自然に治癒することもよくあります。

ジゴキシンのような薬物や抗生物質など腎臓を通って排出される物質の摂取は、すべて厳しく制限されます。水分の摂取量は、脱水で水分補給が必要な場合を除いて、体から失われた分を補う程度の量に制限されます。水分摂取量の測定が不正確なこともあるため、体重を毎日測定して摂取量を管理します。ある日の体重が翌日に増加するのは、水分を過剰に摂取していることを示しています。

急性腎不全の人には、ブドウ糖などの栄養素の投与に加えて、特定のアミノ酸(タンパク質の構成単位)を経口または静脈注射で投与し、適切なタンパク質濃度を維持します。通常、塩(ナトリウム)とカリウムの摂取は制限されます。

高カリウム血症の治療には、ポリスチレンスルホン酸ナトリウムを経口または座薬で投与します。高リン酸血症の予防や治療には、カルシウム塩(炭酸カルシウムまたは酢酸カルシウム)を投与します。

閉塞が原因で起こった急性腎不全では、回復期の水分摂取は制限されません。この期間、腎臓はナトリウムと水分を正常に再吸収できないため、閉塞が軽減した後しばらくの間は大量の尿が出ます。こうした人では、水分とナトリウム、カリウム、マグネシウムなど電解質の補給も必要になります。

急性腎不全が長びくと、老廃物と過剰な水分を透析によって取り除くことが必要になり、通常は血液透析(腎不全: 透析の種類を参照)が行われます。この場合には、診断後できるだけ早く透析を開始します。透析は腎臓が機能を回復するまでの間、一時的に必要となるだけで、通常は数日から数週間で回復し、その後は透析の必要はありません。腎臓がひどく損傷を受けていて回復しない場合、急性腎不全は慢性になります。

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