メルクマニュアル家庭版
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はじめに

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出血を制御する体の働きを止血といいます。止血機能に異常が生じると、出血しやすくなったり、血液が過度に固まりやすくなったりします。いずれも危険な状態です。凝固力が弱いと、血管がわずかに傷ついただけで大出血が起こります。凝固力のコントロールがうまくいかないと、重要な部位の毛細血管が血のかたまりで詰まってしまいます。脳の血管が詰まると脳卒中が起こり、心臓につながる血管が詰まると心臓発作が起きます。脚、骨盤、腸などの静脈にできた血のかたまりが、血流に乗って肺に入り、大きな動脈を遮断すると、肺塞栓を起こします。

止血作用は、傷ついた血管からの出血を止めようとする働きです。これには大きく分けて、血管が収縮して狭くなる、血小板が作用する、血液凝固因子が作用するという3つのプロセスがあります。

傷ついた血管は、収縮することで血液の流出速度を低下させ、これにより血液が凝固できるようになります。同時に、血管の外側に血液がたまり(血腫)、これが血管を圧迫してさらに出血を抑えます。

血液凝固のしくみ

血液凝固のしくみ

外傷により血管壁が破れると、血小板が活動を始めます。球状だった血小板が突起の多い形に変わり、破れた血管壁に付着したり互いにくっつき合って、血管の傷をふさいでいきます。また、ほかの血中タンパク質との相互作用によってフィブリンを形成します。フィブリン線維は網状になってさらに血小板や血球をとらえ、傷をふさぐ血のかたまり(血栓)をつくります。

血管壁に傷がつくと、すぐに血小板を活性化させる一連の反応が起こり、傷ついた部分に血小板が付着します。血小板を血管壁にくっつける接着剤の役割を果たすのは、フォン・ヴィルブランド因子という血管壁の細胞が産生するタンパク質です。タンパク質のコラーゲンとトロンビンは、傷の部分で血小板同士の接着を促す働きをします。集まった血小板は、網状の構造を形成して傷をふさぎます。血小板は丸い形からとがった突起の多い形に変わり、タンパク質などの物質を放出してさらに多くの血小板と凝固タンパク質を集めます。こうした一連の反応によって傷をふさぐ血のかたまり(凝血塊)が大きくなり、血餅(けっぺい)が形成されます。

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血餅: 血管の破れ目を塞ぐ

血餅: 血管の破れ目を塞ぐ

血液凝固因子のフィブリノーゲンは普段は血液中に溶けていますが、トロンビンの作用を受けると線維状のフィブリンに変化します。フィブリンは血小板のかたまりから放射状に伸び、網状に広がってさらに多くの血小板と血球を取りこみます。フィブリン線維は血餅の体積を増大させるので、凝血塊が移動しにくくなり、傷ついた血管壁をふさがったままの状態に保ちます。凝血塊ができる過程では、さまざまな血液凝固因子が連続的に活性化し、その中でトロンビンもつくられます。

このような血液凝固の反応に対し、生体には凝固プロセスを停止し、血管が治った後に凝固物を溶解する反応があり、両者の間でうまくバランスが取れています。このような制御システムがなければ、血管に小さな傷ができただけで、全身に凝固が生じてしまいます。実際に、そのような病気も存在します。

薬剤と血液凝固の複雑な関係

人間の体が出血をコントロールする止血能力と薬剤の関係は複雑です。血液を凝固させる能力は止血に不可欠ですが、これが強すぎると、心臓発作、脳卒中、肺塞栓症のリスクが高くなります。血液凝固能に作用することを目的とした薬はもちろん、そうでないものも含めて、多くの薬剤が血液凝固に影響を及ぼします。

血液凝固のリスクが高い人には、リスクを下げる薬が使われます。そういった薬は、血小板の粘着性を低下させることによって、血小板が集まって血管をふさぐのを防ぎます。たとえば、アスピリン、チクロピジン、クロピドグレル、アブシキシマブ、チロフィバンなどは、血小板の働きを妨げる作用があります。

凝固因子という血液中のタンパク質の働きを阻止する抗凝固薬という薬も使われます。抗凝固薬は「血液をさらさらにする薬」と表現されることがありますが、実際に血液が薄まるわけではありません。よく使われる抗凝固薬のワルファリンは内服薬です。へパリンは注射で投与されます。これらの薬を使用する人は、常に医師の指示と管理を受ける必要があります。医師は凝固時間測定などの血液検査で薬の効果を確認し、この結果に基づいて用量を調整します。用量が少なすぎると凝固を防止できませんが、多すぎると重度の出血を起こします。新しい抗凝固薬の低分子量ヘパリンは、従来のヘパリンほどには厳重な管理を必要としません。レピルジンとアルガトロバンは、トロンビンに直接作用する新しい抗凝固薬です。

すでに血栓ができている場合は、血栓溶解薬(線溶薬)を使用して血栓の溶解を促します。ストレプトキナーゼやプラスミノーゲン活性化因子などの血栓溶解薬は、血栓による心臓発作や脳卒中の治療に使用されます。これらの薬は命を救うことがある半面、重度の出血のリスクをもたらします。また驚くことに、血栓のリスクを減らすため使われる薬であるヘパリンが、意図に反して血小板を活性化し、凝固のリスクを増加させることがあります(ヘパリン誘導性血小板減少症)。

エストロゲンは単独でも、経口避妊薬として服用している場合でも、血液凝固を促進する副作用があります。アスパラギナーゼなど癌の治療に使われる一部の化学療法薬も、凝固のリスクを増加させます。

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