メルクマニュアル家庭版
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マラリア

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マラリアは単細胞の寄生虫であるマラリア原虫による赤血球の感染症で、発熱、脾臓の腫大、貧血などの症状を引き起こします。

マラリアは、感染した雌の蚊が人を刺すことで広がります。非常にまれですが、汚染された血液の輸血や、マラリアの人が使った注射針を使うことによって感染することもあります。人に感染するのは、熱帯熱マラリア原虫三日熱マラリア原虫卵形マラリア原虫四日熱マラリア原虫の4種類です。

米国をはじめとする先進国では、薬剤や殺虫剤の普及でマラリアはまれな病気になりましたが、世界の熱帯地域では依然として多く、死に至る病気として恐れられています。3億〜5億人がマラリアに感染し、毎年100万〜200万人が死亡するといわれてます。死亡者の大半は5歳以下の小児です。熱帯地方からの訪問者や熱帯地方を旅行し帰国した人がこの感染症をもちこむこともあります。

マラリアの感染サイクルは、雌の蚊がマラリア感染者の血を吸うことで始まります。蚊はマラリア原虫を含んだ血を体内に取りこみ、原虫は増殖して蚊の唾液腺(だえきせん)に移動します。蚊が別の人を刺すと、唾液と一緒にマラリア原虫がその人の体内に送りこまれます。体内で原虫は肝臓へいき、そこで再び増殖します。それらは平均して1〜3週間で成熟し、肝臓を出て赤血球に侵入します。赤血球の中でさらに増殖し、やがて感染した細胞を破裂させます。

三日熱マラリア原虫卵形マラリア原虫の場合、肝臓内で休眠状態になり、成熟した原虫を周期的に血流に放出するため、症状が繰り返し襲ってきます。熱帯熱マラリア原虫四日熱マラリア原虫の場合は、肝臓にとどまることはありませんが、四日熱マラリア原虫の成熟体は、血流に数カ月、場合によっては何年もとどまってから症状を起こすことがあります。

症状と合併症

感染した赤血球が破裂して原虫が放出されるときに、突然ふるえがきて悪寒がし、約40℃を超える高熱が出ます。頭痛、節々の痛み、吐き気を伴いますが、熱は通常は数時間で下がり、おびただしい発汗がみられます。発熱はやがて周期的になり、三日熱マラリア原虫卵形マラリア原虫では48時間ごとに、四日熱マラリア原虫では72時間ごとに出るようになります。熱帯熱マラリア原虫が引き起こす発熱は周期的でないことが多いのですが、48時間ごとに発熱することもあります。旅行先でマラリアに感染した場合、通常は帰国後数カ月以内に症状が現れますが、中には1年以上たってから現れるケースもあります。

病気の進行とともに、脾臓が腫大します。熱帯熱マラリア原虫に感染した人では、血糖値の低下が生じます。マラリア原虫が血液中に多く存在している人で、特にキニーネを治療に使用している場合は、下がり方はひどくなります。

熱帯熱マラリア熱帯熱マラリア原虫により起こり、マラリアの中でも最も危険なタイプで死に至ることもあります。熱帯熱マラリアでは、感染した赤血球が細い血管の壁に付着して血管を詰まらせ、その結果、脳、肺、腎臓など多くの臓器が障害を受けます。中でも脳性マラリアは非常に危険な合併症で、高熱、頭痛、眠気、せん妄、錯乱、けいれん発作、昏睡(こんすい)を起こします。これは乳児や幼い小児、妊婦に多く、高いリスクの地域を旅行する人にも起こります。熱帯熱マラリアでは、肺に水がたまり、激しい呼吸困難を起こします。障害が多くの臓器に及ぶと、血圧の低下が起こります。

黒水熱は、熱帯熱マラリアにまれに起こる合併症です。大量の赤血球が破裂することによって血中にヘモグロビンが大量に放出され、ヘモグロビンは尿に排泄されるため、尿の色が黒くなります。腎機能が著しく障害され、透析が必要になることもあります。治療にキニーネを使用している場合に多い合併症です。

一方、三日熱マラリア原虫卵形マラリア原虫四日熱マラリア原虫によるマラリアは症状が軽い傾向にありますが、長期にわたって血液中に原虫がとどまり、発熱、悪寒、頭痛、食欲不振、疲労、けん怠感などが続きます。

診断

マラリア発生地域を旅行中または旅行後に発熱とそれに伴う症状がみられた場合、医師はマラリアを疑います。米国では、マラリアにかかった旅行者のうち周期性の発熱がみられるのは半数以下ですが、周期性の発熱があればマラリアであると考えられます。血液サンプル中に原虫が確認されれば診断は確定しますが、数回の検査が必要になることもあります。マラリア原虫の種類によって治療法、合併症、経過の見通し(予後)などが異なるので、検査ではマラリア原虫の種類も調べます。熱帯熱マラリア原虫による感染症は緊急事態であり、ただちに診察と治療を開始する必要があります。

予防と治療

蚊が繁殖しそうな場所をなくし、水たまりに発生するボウフラを駆除するなど、蚊の駆除対策が非常に重要です。マラリア多発地域に住んでいる人やその地域への旅行者は、家や納屋などには殺虫剤を噴霧し、ドアや窓に網戸を設置し、寝床には殺虫剤のペルメトリンをしみこませた蚊帳を使用し、露出している肌にはDEET製剤(ジエチルトルアミド)を含有している虫よけ剤をつけるなどの対策を講じます。日没後は蚊に刺されないように長袖、長ズボンを着用し、蚊の多い所へ出かけるときは、洋服にペルメトリンをスプレーしてから着るなどの工夫が必要です。

マラリアに対するワクチンは、現在まだ実験段階です。

マラリアの流行地域を旅行する場合には、予防のために薬を服用します。旅行前から服用を開始し、滞在中も服用し、流行地域を離れてからも、薬の種類によって多少異なりますが、さらに4週間ほど続けます。

マラリアの予防と治療にはさまざまな薬剤が使用されています。その一方で、薬剤耐性も問題となっており、特に重症になることの多い熱帯熱マラリア原虫によるマラリアでは深刻な問題となっています。薬剤耐性の発現状況は世界各地で異なるので、予防薬の選択も行き先によって変わってきます。地域ごとの詳しい情報は、米国では米国疾病対策センター(CDC)で提供しています。治療に使用する薬剤は、感染したマラリア原虫の種類を調べ、その原虫に有効とされているものを選択します。

メキシコ、パナマ運河以西の中南米地域、ハイチ、ドミニカ共和国、中東の一部では、クロロキンが熱帯熱マラリア原虫によるマラリアの予防薬としてよく使われています。それ以外でマラリアが発生する地域には、クロロキンに対して耐性をもっている熱帯熱マラリア原虫がいるため、メフロキン、ドキシサイクリン、あるいはアトバコンとプログアニルの合剤などを使用して予防します。

三日熱マラリア原虫卵形マラリア原虫四日熱マラリア原虫によるマラリアの治療には、クロロキンを第1選択薬として使用します。ただし、クロロキン耐性の三日熱マラリア原虫に感染した患者が報告されたことがあるごく少数の地域は除きます。熱帯熱マラリア原虫によるマラリアの治療でも、薬剤耐性が報告されていない地域ではクロロキンを使います。三日熱マラリア原虫または卵形マラリア原虫に感染した人では、原虫が肝臓に潜んでいるので、その駆除にプリマキンを追加します。ただし、患者にG6PDという酵素の欠損症がある場合、プリマキンは赤血球を破壊するおそれがあるので、投与前にG6PD欠損症を調べる血液検査を行います。この酵素欠損症は比較的多くの人にみられるものです。

クロロキン耐性がみられる地域では、熱帯熱マラリアはキニーネとドキシサイクリンで治療しますが、合併症がない場合は、キニーネより副作用の少ないアトバコンとプログアニルの合剤を使います。メフロキンも使いますが、副作用がよくみられます。経口で薬を服用できない人は、入院させて慎重な管理の下で静脈内投与する場合もあります。

旅行者がマラリアの流行地域で発熱した場合は、ただちに受診する必要があります。医療機関が身近にない場合は、診察を受けられるようになるまでの間、マラリアの可能性を考えてピリメタミン‐スルファドキシンまたはアトバコン‐プログアニルを服用しておくという方法もあります。この方法は、あらかじめ旅行を開始する前に医師の指示を受けておく必要があります。

クロロキンは比較的安全な薬剤で、小児や妊婦への使用も認められています。メフロキンは吐き気、めまい、睡眠障害を起こすことがあり、まれにけいれん発作や精神障害もみられます。ある種の心臓障害がある人も服用できません。キニーネには、頭痛、吐き気、嘔吐、視覚障害、耳鳴りなど、キニーネ中毒と呼ばれる特有の副作用があります。熱帯熱マラリア原虫に感染した人の場合は、キニーネで血糖値の低下が起こることもあります。アトバコン‐プログアニルは吐き気、嘔吐、腹痛を起こすことがあり、腎機能が低下した人、妊婦、乳児には使用できません。

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