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子宮内膜症

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子宮内膜症とは、本来は子宮の内側にしかないはずの子宮内膜組織が、子宮以外のところで増殖する、良性(非癌性)の病気です。

子宮内膜症とは

子宮内膜症とは

子宮内膜症は、本来は子宮の内側(子宮内膜)にのみ存在する組織の一部が、それ以外の場所でみられる病気です。その組織がなぜ、またどのようにして、ほかの場所に生じるのかは明らかになっていません。よくみられる部位は卵巣、子宮を支えている靭帯、小腸、大腸、尿管、膀胱、腟、腹部手術の傷あと、胸腔粘膜などです。これらの場所に生じた子宮内膜組織は、周囲の組織を刺激して腹腔内の臓器の間に大きな瘢痕組織を形成し癒着を起こすことがあります。

子宮内膜症は慢性の病気で、痛みを伴うこともあります。この病気は子宮内膜組織を(外科的な手技を用いて)直接観察して初めて診断が確定されることが多く、子宮内膜症にかかっている女性の正確な数は不明です。子宮内膜症は月経のある25〜44歳の女性の約10〜15%にみられると考えられています。10代で発症することもあります。

子宮内膜症は遺伝することもあります。初産が30歳以降の人や、出産の経験がない人、アジア系の人、子宮の構造に異常がある人では発症の可能性が高くなります。

子宮内膜症の原因は明らかではありませんが、いくつかの仮説が提唱されています。たとえば、月経中にはがれ落ちた子宮内膜の一部が、腟(ちつ)から経血とともに体外に出ず、逆に卵管を通って卵巣の方へ移動し腹腔に達するという説や、子宮内膜細胞が血管やリンパ管を通って他の部位に移動するという説があります。また、もともと子宮以外の部位にあった細胞が子宮内膜細胞に変化するという説もあります。

子宮以外で子宮内膜組織が最も多くみられるのは、卵巣と、子宮を支える靭帯(じんたい)です。小腸や大腸の表面、膀胱(ぼうこう)、尿管(腎臓と膀胱を結ぶ管)、腟、腹部の手術の傷あとにもみられることがあります。まれに、肺を覆う膜(胸膜)や心臓を包む膜(心膜)、外陰部、子宮頸部(しきゅうけいぶ)にもみられます。

病気が進行すると、子宮外に生じた子宮内膜組織が増殖して徐々に大きくなります。さらに別の場所に広がることもあります。

症状

子宮内膜症の主な症状は下腹部と骨盤部の痛みです。この痛みは月経周期とともに変化します。月経の出血量が多い、月経前に点状の出血があるなどの月経異常を伴うこともあります。子宮外にある子宮内膜組織は、子宮内の正常な子宮内膜組織と同様にエストロゲンとプロゲステロン(卵巣から分泌されるホルモン)に反応します。このため月経のときに子宮外で出血を起こし、けいれんや痛みを生じることがあります。

重度の子宮内膜症があってもまったく症状がない人もいます。一方、内膜症自体はごく軽度であっても激しい痛みが生じることもあります。通常、子宮内膜症になってから痛みが現れるまでには数年を要しますが、その間も月経前や月経中の性交は痛みを伴うことが少なくありません。

子宮内膜組織が大腸や膀胱に付着している場合には、腹部の張りや排便に伴う痛みが生じたり、月経中に直腸から出血する、排尿時に恥骨上部が痛むといった症状が現れます。卵巣やその近くの組織に子宮内膜組織が付着している場合は、子宮内膜腫(血液で満たされた腫瘤)となることがあります。子宮内膜腫が破れたり血液の漏れを生じると、鋭い腹痛が急に起こります。

子宮外にある子宮内膜組織の刺激によって、周囲の組織に瘢痕(はんこん)が形成され、腹腔内の臓器の間に線維状の組織が生じて癒着を起こすことがあります。こうした癒着や子宮内膜組織が臓器の機能を妨げることがあります。まれに、癒着による腸閉塞も起こります。

重度の子宮内膜症では卵巣から子宮への通路がふさがれ、不妊になる場合があります。中等度の子宮内膜症も不妊の原因となることがありますが、そのしくみは明らかになっていません。不妊の女性の25〜50%に子宮内膜症がみられます。

診断

特定の症状がみられたり、説明のつかない不妊がある場合には、子宮内膜症が疑われます。内診の際に患者が痛みや圧痛を訴えたり、医師が子宮の後ろや卵巣付近に腫瘤を触知して、診断のきっかけとなることもあります。

ただし、診断を確定するには腹腔内を観察し、子宮内膜組織の断片を直接確認することが必要です。このためには通常、へその下を少し切開して腹腔鏡を挿入し、腹腔鏡検査を行います。臓器を観察しやすくするため、腹腔内に二酸化炭素ガスを注入して拡張させます。この検査は腹腔全体を検査できるように全身麻酔で行うのが普通ですが、入院の必要はありません。腹部にいくらか不快感を感じることがありますが、1〜2日で通常の活動を再開できます。

生検が必要な場合には、腹腔鏡を使って組織の一部を採取し、顕微鏡で観察します。

子宮内膜症の程度を調べたり、経過を観察するために超音波検査、バリウムを使った注腸X線検査、CT検査、MRI検査などを行うこともありますが、これらの検査の診断確定における有用性は限られています。血液検査を行って、子宮内膜症があると増加する物質(マーカー)を測定する場合もあります。マーカーとしては、癌抗原125(CA125)や、子宮内膜組織に対する抗体が使用されます。これらのマーカーは子宮内膜症の経過観察には有用ですが、他の病気でも増加することがあるため、診断を確定する根拠にはなりません。子宮内膜症が不妊の原因となっているかどうかを調べるため、さらに検査をすることもあります(不妊: 診断と治療を参照)。

治療

治療法は症状、妊娠の予定、年齢、子宮内膜症の程度によって異なります。

薬を使用することによって、卵巣の活動を抑え、子宮外の子宮内膜組織の増殖を遅らせて出血や痛みを軽減することはできますが、根本的な治療にはなりません。薬には、混合型経口避妊薬(エストロゲンとプロゲスチンの入った避妊薬)、プロゲスチン(メドロキシプロゲステロンなど)、ダナゾール(テストステロンに近い合成ホルモン)、ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)作動薬(ブセレリン、ゴセレリン、リュープロレリン、ナファレリンなど)があります。GnRH作動薬は、脳から卵巣へ送られる信号を遮断することにより、エストロゲンとプロゲステロンの分泌量を減少させます。GnRH作動薬を継続して使用する場合には、低用量のエストロゲンおよびプロゲスチン、または、低用量のプロゲスチンを併用しなければ、骨密度が減少して骨粗しょう症になることがあります。これらのホルモン剤を併用した場合でも、GnRH作動薬を1年以上続けて使用することは通常ありません。現在、子宮内膜症の治療用にGnRH拮抗薬、抗プロゲスチン薬、アロマターゼ阻害薬などの新しいタイプの薬が研究されています。

痛みの軽減に非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)(痛み: 非ステロイド性抗炎症薬を参照)が処方されることもあります。痛みが続く場合には、子宮外の子宮内膜組織を切除する手術、骨盤部から脳へ痛みを伝える神経路を遮断する手術の、いずれかまたは両方を行います。

診断のための腹腔鏡検査の際に、腹腔内の子宮内膜組織を切除できる場合もあります。しかし、中程度から重度の子宮内膜症では、腹部を切開して行う開腹手術が必要になります。この手術は、(1)腹腔内の子宮内膜組織が直径3.8〜5センチメートル以上である場合、(2)下腹部の癒着によって重い症状が生じている場合、(3)子宮内膜組織が卵管の一方あるいは両方をふさいでいる場合、(4)薬を使用しても下腹部や骨盤部の痛みが軽減しない場合に行われます。

腹腔鏡手術や開腹手術の際に子宮内膜組織を除去するには、必要に応じて電気メス(電流で熱を生じる装置)、超音波装置、レーザー(光を細く集めたビームで熱を生じる)なども使われます。卵巣に損傷を与えない範囲でできるだけ多くの子宮内膜組織を除去するよう注意が払われるため、この手術で必ずしも妊娠能力が失われるわけではありません。子宮内膜症の程度によりますが、手術を受けた女性の40〜70%は妊娠の可能性があります。

子宮内膜症の手術は一時的な手段に過ぎません。手術後に避妊薬などの薬で進行を遅らせることはできますが、ほとんどの人はいずれ再発します。子宮内膜症を抑える薬は手術の直後から服用することもあります。

子宮内膜症がある場合でも、体外受精(不妊: 体外受精とその他の生殖技術を参照)などの生殖補助医療を利用することで妊娠できる場合もあります。

卵巣と子宮をともに切除する方法は、薬を使用しても腹部や骨盤部の痛みが軽減せず、妊娠を望まない場合にのみ行います。卵巣と子宮を切除すると、エストロゲン濃度が低下して閉経(閉経と更年期: はじめにを参照)と同じような状態になるため、手術後にエストロゲン療法を行う場合もあります。専門医の中にはエストロゲンとプロゲスチンとの併用を勧める人もいます(プロゲスチンは子宮内膜症の増殖を抑えるため)。エストロゲン単独の場合は、手術後4〜6カ月たってから使用を開始することもあります。これは、腹腔内に残った子宮内膜組織があると、エストロゲンにより刺激されるおそれがあるためです。手術から時間をおくことにより、腹腔内に残った子宮内膜組織が消失するのを待ちます。

薬剤名

主な副作用と合併症

備考

エストロゲン‐プロゲスチン混合型経口避妊薬

  腹部の張り、乳房の圧痛、食欲増進、足首のむくみ、吐き気、月経中以外の出血、深部静脈血栓症 経口避妊薬は当面の妊娠を望まない女性には有用。一定のサイクルで服用するタイプと継続的に服用するタイプとがある

プロゲスチン

  月経中以外の出血、気分のむら、うつ、萎縮性腟炎 プロゲスチンは、女性ホルモンであるプロゲステロンと同様の作用をもつ。経口薬または筋肉注射として投与される

ダナゾール

  体重増加、にきび、声が低くなる、体毛の増加、ほてり、腟の乾燥、足首のむくみ、筋けいれん、月経中以外の出血、乳房の縮小、気分のむら、肝機能障害、手根管症候群、コレステロール値への悪影響 ダナゾールはテストステロンに近い合成ホルモンで、エストロゲンとプロゲステロンの作用を抑制する。経口薬として投与される。副作用のため十分有効に使用できないことがある

ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)作動薬

  ほてり、腟の乾燥、骨密度の低下、気分のむら 投与方法は、月に1回の筋肉注射、スプレー式の点鼻薬、皮下への埋めこみなど。エストロゲンの減少による副作用(骨密度の低下など)を抑えるため、エストロゲン、プロゲスチンの一方または双方と併用することが多い。このようなエストロゲンとプロゲスチンの使用、またはプロゲスチンのみの使用をアドバック療法という

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