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はじめに

不整脈とは、心拍数が異常に多い(頻脈)、または少ない(徐脈)ことにより、あるいは電気刺激が異常な伝導経路をとることにより、心拍リズム(脈拍)が不規則になった状態をいいます。

心臓は右心房、左心房、右心室、左心室という4つの部屋(心腔)をもつ筋肉質の臓器で、一生を通じて、効率的に、確実に、絶え間なく働き続けるように作られています。拍動するたびに、各心腔の筋肉の壁(心筋)は規則正しく収縮して、できるだけ少ないエネルギーで体に必要な量の血液を送り出す一方、弛緩して血液を満たします。

このような心臓の筋線維の収縮と弛緩は、心臓内を決まった経路に沿って正確に調整された速度で伝わる電気刺激によって制御されています。この電気刺激は、心臓の生体ペースメーカー部である、右心房の先端に存在する洞房結節から起こります。そして、洞房結節から電気刺激が起こる速度(放電速度)が、拍動の速さ(心拍数)を決定します。放電速度は、神経刺激や血液中の特定のホルモン濃度に影響されます。

したがって、心拍数は、交感神経と副交感神経からなる自律神経系(神経系のしくみと働き: 末梢神経を参照)によって自動的に調節されています。交感神経は、交感神経叢(こうかんしんけいそう)と呼ばれる神経のネットワークを介して心拍数を増加させます。副交感神経は、迷走神経という単一の神経を介して、心拍数を減少させます。

また、心拍数は交感神経から血流内に放出されるホルモン、エピネフリン(アドレナリン)とノルエピネフリン(ノルアドレナリン)にも影響され、増加します。同じく、甲状腺から血流に放出される甲状腺ホルモンも、心拍数を増加させます。

成人の安静時の正常な心拍数は、通常毎分60〜100回です。しかし、若い成人で、特に身体的に健康な人では、これより心拍数が少なくても正常であることもあります。運動や痛み、怒りなどの刺激に反応して、心拍数が変化することは正常です。ただし、心拍数が不適切に速くなったり(頻脈)、遅くなったり(徐脈)している場合、あるいは電気刺激が異常な伝導経路で伝わり心拍数が不規則になっている場合の心拍数の変化は異常と考えられます。

正常な刺激伝導路

心臓の電気刺激伝導路

心臓の電気刺激伝導路

洞房結節(1)から送られた電気刺激は、右心房と左心房(2)へ伝わり、これらを収縮させます。次に、電気刺激は房室結節(3)に伝わり、そこで伝導がわずかに遅くなります。それから、電気刺激はヒス束(4)に伝わり、ヒス束を下降しながら右心室へ向かう右脚(5)と左心室へ向かう左脚(5)に分かれて伝わります。これにより電気刺激が心室に広がって、心室を収縮させます。

心臓の生体ペースメーカー部(洞房結節)からの電気刺激が、まず右心房と左心房を通って流れ、これら各心房の筋肉質の壁を収縮させることにより、血液が心房からその下の心室に送りこまれます。次に、電気刺激が、心室近くの心房間の壁の下方にある房室結節に伝わります。心房は、電気を通さない組織によって心室から隔離されていますが、その中にあって、房室結節が心房と心室をつなぐ唯一の伝導路として存在しています。この房室結節が、心房から心室への電気刺激の伝導を遅らせるために、心房は完全に収縮でき、心室は収縮信号を受け取る前に可能な限り多量の血液を満たすことができます。

その後、房室結節を通過した電気刺激が、線維の束であるヒス束へ伝わります。ヒス束は左心室へ向かう左脚と右心室へ向かう右脚に分かれていることから、電気刺激が心室の表面全体を覆うように下方から上方へと広がり、それにより心室が収縮し、心臓から血液が送り出されます。

原因

不整脈の起こる主な原因は、冠動脈疾患、心臓弁障害、心不全などの心疾患です。処方薬や市販薬の中にも、不整脈を誘発する薬があります。先天性心疾患によって起こる不整脈もあります。心臓の伝導系に加齢による変化が起こると、特定の不整脈が起こりやすくなります。甲状腺ホルモンが多量に分泌される甲状腺機能亢進症では、心拍数が増加する頻脈性不整脈が起こります。甲状腺ホルモンの分泌量が少なくなる甲状腺機能低下症では、心拍数が減少する徐脈性不整脈が起こります。しかし、不整脈の原因を特定できないこともあります。

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心電図:波形を読む

心電図:波形を読む

心拍数が増加するような不整脈、つまり頻脈性不整脈は、運動、精神的ストレス、過度の飲酒、喫煙、かぜや枯草熱の治療薬など刺激物質を含む薬などによって誘発されます。心拍数が減少するような不整脈、つまり徐脈性不整脈は、迷走神経を過度に刺激するような痛み、空腹、疲労、下痢や嘔吐などの消化器系障害、嚥下などによって誘発されます。まれなケースですが、迷走神経が強く刺激されすぎると心臓が停止してしまうこともあります。ただし、多くの場合、このような不整脈は自然に消失します。

症状

心拍動に異常があることは、動悸(どうき)として自覚できます。しかし、動悸の感じ方は、人によって異なります。中には正常な心拍動ですら、異常と感じる人もいます。左側を下にして横になると、ほとんどの人が心拍動を感じます。

不整脈には無害なものから命にかかわるものまで、幅広くさまざまな種類があります。不整脈の重症度は、その症状の重症度とあまり関係ありません。命にかかわる不整脈でも症状がみられない場合もありますし、一方で、無害な不整脈でも重篤な症状がみられる場合があります。不整脈そのものよりも、その原因となっている心疾患の特性や重症度の方が重要です。

不整脈によって、心臓の血液を送り出す能力が損なわれる(心拍出量の低下)と、体力低下、運動能力の低下、ふらつき、めまい、失神(低血圧: 失神を参照)などの症状が現れます。失神は、心臓から送り出される血液が適切な血圧を維持できないほど少なくなったときに起こります。このような不整脈が続けば、結果として死に至ることがあります。また、その原因となっている心疾患の症状、たとえば胸痛や息切れを悪化させることもあります。前述したような症状のある不整脈は、早急に治療する必要があります。

診断

患者自身の症状の説明は、医師が予備的な診断を下し、不整脈の重症度を判断するのにしばしば役に立ちます。医師が患者に確認すべき最も重要なことは、心拍動が速いのか遅いのか、規則的か不規則か、すぐに消えるのか続くのか、不整脈に症状があるのかどうかです。また、医師は、動悸が起こるのは、安静時か激しいあるいは普段とは違う運動をしているときだけなのか、突然始まるのかゆっくりと始まるのかどうかを確認する必要もあります。さらに、不整脈の特性と原因を正確に知り、診断を確定するには、特定の検査を行う必要があります。

心電図検査(ECG)(心血管系の病気の症状と診断: 心電図検査を参照)は、不整脈を診断して原因を確定するための主な検査方法です。この検査では、心拍ごとに生じる電気刺激がグラフで示されます。普通の心電図検査はとても短時間で終わります。不整脈は、しばしば間隔を空けて起こることがあるため、継続的に、あるいは体につけた電極が不整脈を感知したときに心拍リズムを記録する携帯型心電計(ホルター心電計)(ホルター心電計による心電図の連続記録を参照)を使用します。持続的なホルター心電図は普通24時間実施するため、日常の活動に従事している間に発生する散発的な不整脈を記録できます。なお、患者は、ホルター心電図実施中に、不整脈と関連する症状や活動を記録しておきます。

命にかかわる不整脈が疑われる場合は、普通、入院します。このような場合は緊急事態に即座に対応できるように、心拍リズムを継続的に記録するとともに、ベッドサイドあるいはナースステーションに置かれたモニター画面で監視します。

診断を確定するための他の検査には、運動中に心電図検査と血圧測定を行う運動負荷試験(心血管系の病気の症状と診断: 運動負荷試験を参照)と電気生理学的検査(心血管系の病気の症状と診断: 電気生理学的検査を参照)があります。電気生理学的検査では、先端に小さな電極のついたカテーテルを静脈に入れて心臓まで挿入します。カテーテルの電極を通じて心臓を電気刺激し、そのときの心臓の反応をモニターで確認することで、どの不整脈であるかが見極められ、治療法を決定することができます。

経過の見通しと治療

ほとんどの不整脈は、症状を引き起こすことも、血液を送りだす心臓のポンプ機能を損なうこともありません。したがって、不整脈に気づけば大きな不安を感じますが、不整脈によるリスクはほとんど、あるいはまったくありません。しかし、特定の不整脈は、それ自体には害がないにもかかわらず、より重症の不整脈を引き起こすことがあります。不整脈により、血液を送り出す心臓のポンプ機能が損なわれ、十分な量の血液を送り出せなくなると重症です。重症度は、不整脈が洞房結節、心房、心室のどこを起源としているかによってある程度決定できます。一般的には、心室を起源とする不整脈が最も重症で、ペースメーカー部を起源とする不整脈よりも重症な心房を起源とする不整脈よりも、さらに重症です。ただし、例外もたくさんあります。

無害な不整脈の治療は、患者が自分の不整脈に害がないことを再確認するだけで十分です。医師が薬の種類を変えたり、用量を調整したりするだけで、不整脈の頻度が低下したり、不整脈が起こらなくなったりすることもあります。飲酒、飲みものや食べものからのカフェイン摂取、喫煙、激しい運動などを避けることも、不整脈の治療に効果的です。

抗不整脈薬は、耐えがたい症状を引き起こしたり、リスクを高めたりする不整脈を抑えるのに有用です。あらゆる不整脈すべてに効く薬はありません。満足できる効果が得られるまで、何種類もの薬を試さなければならない場合もあります。抗不整脈薬によって、かえって不整脈が悪化したり、新たな不整脈が起こったりすることもあります。これは、抗不整脈薬の催不整脈作用と呼ばれています。

人工ペースメーカーは、洞房結節の代わりをする電気医療機器です。この機器は、手術によって左右どちらかの鎖骨の下方の皮膚下に埋めこまれます。機器と心臓は、静脈内を走るワイヤでつながれています。新型の低エネルギー回路と電池を使用した人工のペースメーカーの寿命は、約10〜15年です。新型の回路は自動車の配電器、レーダー、電子レンジ、空港の安全探知器などに干渉される危険性はほとんどありません。しかし、たとえばMRI(磁気共鳴画像)検査やジアテルミー(筋肉を温める理学療法に使用される医療機器)といった一部の電気機器は、人工ペースメーカーに干渉することがあります。

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人工ペースメーカー

人工ペースメーカー

正常な拍動を保つ人工ペースメーカーについて

正常な拍動を保つ人工ペースメーカーについて

人工ペースメーカーは、心臓の生体ペースメーカー部(洞あるいは洞房結節)の役割を果たす医療用電子機器で、心拍を開始させる電気刺激を生み出します。人工ペースメーカーは、バッテリー(電池)、電気刺激の放出器、心臓とペースメーカーをつなぐワイヤで構成されています。

人工ペースメーカーは手術によって体内に埋めこまれます。局所麻酔によって挿入部位を麻痺させた後、そこからペースメーカーにつなぐワイヤを鎖骨近くの静脈内に挿入し、心臓まで到達させます。その小さな切開創から、コインほどの大きさの電気刺激の放出器を鎖骨付近の皮膚下に挿入し、ワイヤと接続します。その後、切開創を縫合します。この手術にかかる時間はだいたい約30〜60分です。手術後すぐに帰宅できる場合も、2〜3日の入院が必要な場合もあります。ペースメーカーのバッテリーは、10〜15年程度はもちます。しかし、バッテリーは定期的なチェックが必要です。バッテリーの交換はすぐにできます。

人工ペースメーカーには、異なるタイプがあります。一部のペースメーカーは心拍を完全にコントロールし、心臓から放出される普通の電気刺激を無効にします。それとは異なるペースメーカーはデマンド型と呼ばれ、心拍が飛んだり、異常な速度になり始めると、心拍を正常洞調律に戻すようにします。そのほか、これと似たプログラム型と呼ばれるペースメーカーがあり、装着者の活動状況に合わせて、運動時には心拍を増やしたり、安息時に心拍を減らすなどの調節が可能です。

人工ペースメーカーの最もよい適応は徐脈性不整脈です。心拍数が設定閾値より少なくなると、人工ペースメーカーは電気刺激を発し始めます。ごくまれに、電気刺激で心拍数を低下させることを目的に、人工ペースメーカーが頻脈性不整脈にも用いられることがあります。

心臓に電気ショックを与えることによって、頻脈性不整脈を停止させ、正常洞調律を回復させることができる場合もあります。この目的で使用する電気ショックを除細動といいます。除細動は、心房あるいは心室を起源とする不整脈に対して行われます。ショックを与える医療機器(除細動器)を使用できるのは、医師と看護師の医療チーム、救急救命士、消防士です。また、トランプの箱の半分ぐらいの大きさの埋めこみ型除細動器は、ペースメーカーと同様の手法で外科的に埋めこまれます。埋めこみ型除細動器は自動的に頻脈を感知し、電気ショックを起こして、不整脈を正常洞調律に戻します。一般的に埋めこみ型除細動器が適応されるのは、この方法を用いなければ不整脈で死亡する可能性がある人です。ただし、埋めこみ型除細動器では不整脈の発生を防ぐことはできないため、薬を服用する必要があります。

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除細動

除細動

自動体外除細動器(AED)と呼ばれる新型の除細動器は、基礎的なトレーニングを受けるだけで使用できます。つまり、AEDは救急救命処置法( 自動体外除細動器:心臓の再始動を参照)として、教わるだけで使用できるようになります。AEDは、不整脈を感知して電気ショックを起こす必要があるかどうかを判断し、必要がある場合は自動的に電気ショックを起こします。現在、AEDは空港、スポーツ施設、ホテル、ショッピングセンターなど多数の公共施設に設置されています。

特定の不整脈は、手術やその他の侵襲的な方法で制御できることもあります。たとえば、血管形成術や冠動脈バイパス術(冠動脈疾患: 冠動脈バイパス術を参照)を行うことによって、冠動脈疾患による不整脈を抑制できます。心臓の刺激伝導系の局所的な異常による不整脈は、異常のある部位を破壊あるいは除去することによって抑制できます。そのために最もよく行われている方法は、心臓に挿入したカテーテルの電極から特殊な高周波エネルギーを発射して異常な部位を破壊するという高周波焼灼術です。高周波焼灼術の成功率は90〜95%で、手術時間は2〜4時間、1〜2日の入院で済みます。とてもまれですが、開胸術によって異常のある部位を破壊あるいは除去する方法もあります。

薬の種類

薬剤名

主な副作用

備考

ナトリウムチャンネル遮断薬

 
  • ジソピラミド
  • フレカイニド
  • リドカイン
  • メキシレチン
  • モリシジン
  • フェニトイン
  • プロカインアミド
  • プロパフェノン
  • キニジン
  • トカイニド
不整脈(特に心臓病の人では致死的)、消化不良、めまい、ふらつき、ふるえ、尿閉、緑内障のある人での眼圧上昇、口の渇き 心臓を流れる電気刺激の伝導速度を遅くする。心室期外収縮、心室頻拍、心室細動の治療に用い、心房細動を正常洞調律へ回復させる(カルジオバージョン)

ベータ遮断薬

 
  • アテノロール
  • メトプロロール
  • ナドロール
  • プロプラノロール
異常に遅い心拍(徐脈)、心不全、気道のれん縮(気管支けいれん)、測定不能なほどの低血糖値、胴・腕・脚の血流障害、不眠、息切れ、抑うつ、レイノー現象、幻覚、性機能不全、疲労感、一部の薬で中性脂肪値の上昇 心室期外収縮、心室頻拍、心室細動、発作性心室頻拍の治療に使用。心房細動や心房粗動に対し、心室拍動を遅くさせるために使用。喘息の人は使用してはならない

カリウムチャンネル遮断薬

 
  • アミオダロン
  • ブレチリウム
  • イブチリド
  • ソタロール

不整脈、肺組織の瘢痕化(肺線維症)、低血圧

ソタロールでは、ベータ遮断薬と同じ副作用(上記参照)

心室期外収縮、心室頻拍、心室細動、心房細動、心房粗動の治療に使用。アミオダロンは毒性があるため重症不整脈の長期治療にのみ使用。ブレチリウムは命にかかわる心室頻拍の短期治療にのみ使用

カルシウム拮抗薬

 
  • ジルチアゼム
  • ベラパミル
便秘、下痢、低血圧、足のむくみ ジルチアゼムやベラパミルなど、一部の薬のみ有効。心房細動や心房粗動に対して心室拍動を遅くする目的および発作性心室頻拍の治療目的で使用。ジルチアゼムとベラパミルには房室結節を通る電気刺激の伝導速度を遅くさせる作用がある。一部のウルフ‐パーキンソン‐ホワイト症候群の患者にはジルチアゼムとベラパミルを使用してはならない

ジゴキシン(ジギタリス製剤)

    まれに、体重減少、吐き気、嘔吐、重度の不整脈、過用量の場合は黄視(ものが緑がかった黄色に見える) 房室結節を通る電気刺激の伝導速度を遅くする。心房細動や心房粗動に対して心室拍動を遅くさせる目的および発作性心室頻拍の治療に使用。ウルフ‐パーキンソン‐ホワイト症候群の患者のうち10歳未満の小児および乳児には使用できるが、それ以上の年齢の人に使用してはならない

プリンヌクレオシド

  アデノシン 気道のれん縮(気管支けいれん)、短時間の顔面紅潮 房室結節を通る電気刺激の伝導速度を遅くする。発作性心室頻拍の治療に使用。喘息の人は使用してはならない
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