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慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患とは、肺気腫か慢性気管支炎、もしくはこの両方によって起こる持続的な気道の閉塞状態のことです。

米国には、約1600万人の慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者がいます。この病気は、仕事に就くことを断念させる原因として、心臓病に次いで第2位です。米国内の死亡原因としては第4位で、1年間に10万人以上がこの病気で亡くなります。死亡者数は、最近20年間で40%も増加しています。亡くなる患者の95%以上は、55歳以上です。慢性閉塞性肺疾患は女性よりも男性に多くみられ、男性の死亡率の方が高かったのですが、最近は女性の死亡率も増加しています。また、死亡率は白人の方が有色人種よりも高く、体を動かす作業を主とするいわゆるブルーカラーの人の死亡率の方が、事務作業に従事するホワイトカラーの人よりも高くなっています。

慢性閉塞性肺疾患では、息を吐くときに肺から出る空気の量が減少し、慢性的に気道がふさがった状態になります。肺気腫や慢性気管支炎でも、同じような気道の閉塞が起こります。肺気腫では、肺を構成する3億の小さな空気の袋(肺胞)の多くが拡張して元に戻らなくなり、その壁が破壊されます。慢性気管支炎は、たんを伴うせきが連続して2年以上、1年のうち3カ月以上続くのが特徴で、このせきが他の肺疾患によるものではない場合です。

肺の細い気道は、肺胞の壁とつながっているため、普通は開いたままの状態です。肺気腫になると、肺胞の壁が破壊されるため、細い気道はつぶれて、持続的な気道の閉塞を起こします。慢性気管支炎では、気管支の表面にある粘液腺が肥大し、粘液の分泌が増加します。細い気道(細気管支)に炎症が起こると、平滑筋のけいれんや分泌物による閉塞を引き起こします。喘息(喘息を参照)でも気道の閉塞が起こります。しかし、喘息による気道の閉塞は慢性閉塞性肺疾患によるものとは異なり、ほとんどの患者にとって一時的なもので、自然にもしくは治療で元に戻ります。

慢性閉塞性肺疾患によって気道がふさがってくると、呼吸をする際にいっそうの努力が必要になります。閉塞によって空気が肺の中に閉じこめられるため、息を吐ききった後も肺に残る空気の量が増加します。また、肺胞の壁の内部にある毛細血管の数が減少します。そのため、肺胞と血液の間で行われる酸素と二酸化炭素の交換がうまくいかなくなります。慢性閉塞性肺疾患の発症初期の段階では、血液中の酸素濃度は低下していても、二酸化炭素濃度は正常のままです。発症後期の段階になると、血液中の二酸化炭素濃度は増加し、酸素濃度はさらに低下します。血液中の酸素濃度の低下は骨髄を刺激し、多くの赤血球が血液中へ送りこまれます。この状態を二次性の赤血球増加症(二次性赤血球増加症と相対的赤血球増加症を参照)といいます。

原因

慢性閉塞性肺疾患が起こる最大の原因は喫煙ですが、この病気になるのはタバコを吸う人の約15〜20%にすぎません。パイプや葉巻を吸う人は、タバコを吸わない人よりも慢性閉塞性肺疾患になりやすい傾向がありますが、紙巻きタバコを吸う人ほど発症率は高くありません。加齢とともに、タバコを吸う人の肺機能はタバコを吸わない人よりも急速に低下します。禁煙に踏み切っても、肺機能はほとんど回復しません。しかし、禁煙によって肺機能の低下する速度がタバコを吸わない人と同程度になるため、症状の進行はゆるやかになります。

慢性閉塞性肺疾患は、特定の家族に高い頻度で発症する傾向があるため、遺伝すると考えられています。化学物質のガスやほこりに満ちた環境(職業性肺疾患: はじめにを参照)で働くことによって、慢性閉塞性肺疾患にかかる可能性は高くなります。大気の汚染や近くでタバコを吸っている人の煙(受動喫煙)にさらされると、慢性閉塞性肺疾患が発症したり、その症状が悪化したりします。

まれに、体内でつくられるアルファ1‐アンチトリプシンというタンパク質の量が著しく低下する遺伝性疾患によって慢性閉塞性肺疾患が起こることがあります。このタンパク質の主な作用は、好中球エラスターゼが肺胞に損傷を与えるのを予防することです。したがって、重度のアルファ1‐アンチトリプシン欠乏症(脂肪肝、肝硬変、その他の関連疾患: アルファ1‐アンチトリプシン欠損症を参照)の患者で、特にタバコを吸う人の場合は、中年早期に肺気腫を発症します。

症状

慢性閉塞性肺疾患の患者では、透明なたんを伴う軽いせきが45歳ごろまでに出てきます。せきは普通、起床後すぐに出ます。その後、たんを伴うせきは約10年間続き、運動とともに息切れも起こります。肺の感染症にかかっている間はせきの回数やたんの量が増加するため、感染症の際に初めて息切れに気づくことがあります。たんの色は、透明から黄色や緑色に変わります。

中年から60代後半になると、特に喫煙を続けている場合は、運動に伴う息切れがさらに悪化します。肺の感染症にかかると、安静時にもひどい息切れが生じ、入院が必要となります。感染症が治った後も、トイレ、手洗い、着替え、性行為など、日常的な動作をする際に息切れが続きます。

重度の慢性閉塞性肺疾患の患者の約3分の1に、著しい体重減少がみられますが、この原因の1つは、息切れのために食事を取るのが困難なため、またもう1つは、腫瘍壊死因子と呼ばれる物質の血液中の濃度が増加するためです。脚にむくみが出る場合、肺性心(肺高血圧によって発症する肺性心についてを参照)によるものです。慢性閉塞性肺疾患の患者では、定期的にせきに血が混じることがあります。普通は気管支の炎症によるものですが、肺癌の可能性もあります。睡眠中は呼吸が減少するため、排出されるはずの二酸化炭素が血液中に停滞し、朝、頭痛が起こります。

慢性閉塞性肺疾患が進行するにつれ、一部の患者、特に肺気腫の患者には、独特の呼吸パターンがみられます。息を吐くときに口をすぼめる人や、横隔膜の機能をうまく改善させるような、テーブルに両腕をついて体を支え、前かがみになって行う呼吸が楽だと感じる人もいます。空気が肺にたまり続けるため、時間の経過とともに肺が膨張し、胸部がたる状になります。血液中の酸素濃度が低下するため、指先や唇などの皮膚が、青っぽい色に変化します(チアノーゼ)。ばち指(肺と気道の病気の症状と診断: ばち指を参照)がみられることはまれですが、もしみられた場合には肺癌を疑います。

肺のもろくなった部分が破裂し、肺から胸膜腔へ空気が漏れ出すことがあります。この状態を気胸(胸膜疾患: 気胸を参照)といいます。気胸が起こると突然の痛みや息切れが生じ、胸膜腔内から空気を抜く治療が必要になります。

慢性閉塞性肺疾患の急性増悪が起こると、症状が急激に悪化します。急性増悪とは、せき、たんの増加、息切れなどの症状の悪化です。たんの色は、白色から黄色や緑色に変わることが多く、発熱や全身の痛みがときに起こります。息切れは安静時にも起こり、入院が必要なほど悪化することもあります。ひどい大気汚染、さまざまなアレルゲン、ウイルスや細菌への感染などが急性増悪の原因です。

診断

たんを伴うせきが長期間続いている場合に、慢性気管支炎と診断します。肺気腫は、身体所見と肺機能検査の結果から総合的に診断しますが、医師が異常に気づいたとき、肺気腫はかなり重くなっています。慢性気管支炎と肺気腫を区別することはあまり意味がありません。患者の感じ方や肺機能を判断するのに最も重要な因子は、気道の閉塞の程度です。

軽度の慢性閉塞性肺疾患では、身体所見にほとんど異常は認められません。病気が進行するにつれて、聴診器を通して喘鳴(ぜんめい)が聞こえ、息を吐き出す長さや呼吸音の減弱が目立つようになります。呼吸をするときに胸部があまり動かなくなり、首や肩の筋肉を使っているのがわかります。

軽度の慢性閉塞性肺疾患では、胸部X線検査の結果も正常です。慢性閉塞性肺疾患の悪化に伴い、胸部X線検査では肺の過剰な拡大がみられます。画像上の血管影の減少は、肺気腫の存在を意味します。

スパイロメーター(肺活量計)(肺と気道の病気の症状と診断: 肺の容量と呼吸量の測定を参照)を用いて、気道の閉塞の程度を調べます。診断を確定するため、1秒間の努力肺活量(FEV1)の減少と、FEV1の努力肺活量(FVC)全体に占める比率を調べます。

血液検査では、異常に高い赤血球数(赤血球増加症)がみられます。パルスオキシメーターや動脈血から得られたサンプルの分析から、血液中の酸素濃度の低下がわかります。病気がさらに進行すると、動脈血の二酸化炭素濃度の増加が認められます。

若くして慢性閉塞性肺疾患を発症する場合、特に家族に同じ病気がみられる場合は、血液中のアルファ1‐アンチトリプシンの量を測定し、アルファ1‐アンチトリプシン欠乏症であるかどうかを調べます。タバコを吸ったことのない人に慢性閉塞性肺疾患が発症した場合には、この遺伝性疾患を疑います。

治療

慢性閉塞性肺疾患の治療で最も重要なことは、禁煙です。気道の閉塞が軽度または中程度にとどまっているうちに禁煙すれば、せきは改善し、たんの量は減り、息切れの悪化を遅らせることができます。病気のどの時点で禁煙をしても、ある程度の効果は期待できます。また、慢性閉塞性肺疾患の患者は、他の人の吸っているタバコの煙や大気汚染など、空中の他の刺激物質にさらされないよう注意すべきです。

インフルエンザや肺炎にかかると、慢性閉塞性肺疾患は著しく悪化します。このため、患者は毎年インフルエンザワクチンを接種し、肺炎球菌ワクチンをほぼ5年間のサイクルで受けるべきです。

症状を改善する治療: 喘鳴や息切れは、気道の閉塞が改善すれば減少します。肺気腫による気道の閉塞は元に戻りませんが、気管支の平滑筋のけいれん、炎症、分泌物の増加などは回復します。

定量噴霧式吸入器で1日4回吸入する抗コリン薬のイプラトロピウムは、息切れの軽減に最も良い薬です。症状がより重い場合は、イプラトロピウムよりも、アルブテロールなどの短時間作用型のベータ刺激薬を吸入する方が息切れをすみやかに軽減できます。ゆっくり効果の出る長時間作用型のベータ刺激薬であるサルメテロールは、12時間ごとに吸入します。この薬は特に夜間の症状を長時間抑えるのに役立ちます。

定量噴霧式吸入器用の、イプラトロピウムとアルブテロールの配合薬は、これら2剤の使用が必要な人にとって、吸入の回数を減らせるメリットがあります。定量噴霧式吸入器がうまく使えない患者は、スペーサーと呼ばれる吸入補助具(定量噴霧式吸入器(MDI)の使い方を参照)を用いて薬を吸入します。イプラトロピウムとベータ刺激薬の配合薬を投与する際には、ネブライザーも使用されます。この治療法は重症患者のためのものです。ネブライザーは霧状にした薬を連続的に発生させるので、定量噴霧式吸入器のように呼吸に合わせて吸いこむ必要はありません。ネブライザーは従来のものと比べると小型化しており、車のシガレットライターに電源プラグを差しこんで使えるものもあります。ベータ刺激薬の内服薬は、吸入薬より効き目が遅く、不整脈などの副作用を起こす可能性が高いため、慢性閉塞性肺疾患の患者に投与することはまれです。

テオフィリンは、イプラトロピウムやベータ刺激薬とは作用の仕方が異なる薬で、他の薬では効果のない患者だけに投与されます。服用量を慎重に管理し、血液中の薬の濃度を定期的に測定する必要があります。この薬の長時間作用型は、1日2回の服用でよく、夜間に起こる息切れの予防に役立ちます。

コルチコステロイド薬は、他の薬では症状が抑えられなかった中程度から重度の慢性閉塞性肺疾患の患者に効果があります。吸入ステロイド薬には、加齢に伴う肺機能の低下を抑える効果はありませんが、症状を改善し、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪の頻度を減らす効果はあります。吸入ステロイド薬は直接肺に届くため、経口薬に比べ、副作用が少なくなります。しかし、大量のステロイド薬の吸入は、骨粗しょう症の悪化など、全身に悪影響を及ぼします。慢性閉塞性肺疾患の急性増悪の治療もしくは気道の閉塞による症状が持続している患者、一般的な治療方法では効果のみられない患者に対しては、経口ステロイド薬を投与します。

気道の分泌物が薄ければ、せきとともに吐き出しやすくなりますが、薄める良い治療法はありません。しかし、脱水症を予防すれば、分泌物の粘着性を高めることは予防できます。その目安は、朝起きて最初の尿は除いて、1日の尿の色を常に薄く保てるよう水分を十分摂取することです。重症の慢性閉塞性肺疾患の患者では、呼吸訓練が気道の分泌物を薄めるのに役立ちます。

医師はスパイロメーターやパルスオキシメーターを使い、治療中の患者の病状を観察します。動脈血ガス分析は、重症の患者について非常に役立つ情報を与えてくれます。

急性増悪に対する治療: 急性増悪の場合は、できるだけ早く医師による治療を始めるべきです。治療がうまくいかない場合は、入院治療が必要です。細菌感染症が疑われる場合は、7〜10日間の抗生物質による治療を行います。慢性閉塞性肺疾患に対する抗生物質の投与はよくみられるもので、医師は急性増悪の初期に薬を服用するようアドバイスします。経口用の抗生物質にはたくさんの種類があります。トリメトプリム‐スルファメトキサゾール(ST合剤)、ドキシサイクリン、クラブラン酸‐アモキシシリン、アンピシリンなどです。アジスロマイシン、クラリスロマイシン、レボフロキサシンなどのより新しい抗生物質は、重症の肺感染症の患者や高齢で他の薬では治療効果がなかった患者に使われます。慢性閉塞性肺疾患の患者の多くは、症状の急性増悪を防ぐために抗生物質を服用すべきだと思っていますが、抗生物質が急性増悪を予防するという証拠はありません。急性増悪の程度や期間を軽減するため、10〜14日間、経口ステロイド薬が投与されることがあります。

酸素吸入療法: 長期間、酸素吸入療法(呼吸リハビリテーション: 酸素吸入療法を参照)を続けると、進行した慢性閉塞性肺疾患の患者や血液中の酸素濃度が著しく低下した患者がより長期に生存できるようになります。24時間続けて行うのが理想的ですが、1日12時間でも効果は得られます。この治療法は、血液中の酸素濃度の低下が原因で起こる赤血球の増加を防ぎ、気分を改善し、慢性閉塞性肺疾患によって起こる心不全を予防します。酸素吸入療法は、運動時の息切れも改善します。

酸素吸入療法では、さまざまな装置を使用します。自宅では主に、電動の酸素濃縮器を使います。小さなタンクに濃縮酸素を入れた携帯型の酸素ボンベを使えば、短時間の外出が可能です。液化酸素を使った装置は高価ですが、より長時間使用できるので、活動的な患者に好まれます。携帯型の液化酸素装置の使用によって数時間以上の外出が可能になりました。酸素吸入療法は、火の近くやタバコを吸っているときには絶対に行ってはいけません。

呼吸リハビリテーション: 呼吸リハビリテーション(呼吸リハビリテーション: はじめにを参照)は、慢性閉塞性肺疾患の患者に有用ですが、リハビリテーションで肺機能は改善しません。プログラムの内容は、病気に関する教育、運動訓練、栄養学的および心理的なカウンセリングなどです。こうしたプログラムは、患者の日常生活での自立度や生活の質(QOL)を向上させ、入院の頻度や期間を減少させ、患者の運動能力を高めます。運動プログラムは、病院でも自宅でも実施できます。エクササイズ用の自転車(エアロバイク)、階段上り、ウオーキングは脚の運動に使います。ウエートリフティングは腕の運動に使います。運動中に酸素吸入が必要になることもときどきあります。どんな運動プログラムであっても、一度やめた途端に、改善した症状は短期間で元に戻ってしまいます。料理をしたり、趣味を楽しんだり、性行為をするなど、日常的な動作の際に起こる息切れを軽減するため、呼吸訓練を学びます。

その他の治療: 重症のアルファ1‐アンチトリプシン欠乏症の患者では、低下しているタンパク質を補充します。このタンパク質の静脈注射は毎週必要で、かなり費用がかかります。55歳以下の患者には、片肺移植を行うこともあります。

肺の上部に重症の肺気腫がある患者では、肺容量減少手術という外科手術を行います。手術で、肺の最も重症な部分を取り除くので、残った肺や横隔膜の機能が改善します。この効果がどのくらい続くのかはわかっていません。患者は、手術の少なくとも6カ月前から禁煙し、手術前に肺機能をある程度まで改善させる集中的なリハビリテーションプログラムを実施します。この手術の死亡率は約5〜8%です。

経過の見通しと終末期の問題

軽度の慢性閉塞性肺疾患の患者の経過の見通し(予後)は良好で、この病気ではない喫煙者と比べてもほとんど差はありません。しかし、喫煙を続ければ症状は悪化します。中等度から重度の気道の閉塞がある場合、経過の見通しは悪化の一途をたどります。FEV1(1秒間の努力肺活量)が正常値の35〜50%の患者は、健康な人と比べ、10年以内に死亡する確率は少し高い程度ですが、もっと重い気道の閉塞がある患者では約30%が1年以内に、95%が10年以内に死亡します。死亡原因は、呼吸不全、肺炎、気胸、不整脈、肺塞栓症などです。慢性閉塞性肺疾患の患者は喫煙者よりも、肺癌になるリスクが高くなります。

慢性閉塞性肺疾患が進んだ患者は、治療の上でも、日常生活を送る上でも、かなりの介助が必要です。急性増悪を起こした末期状態の患者は、気管内挿管と人工呼吸器(呼吸不全: 人工呼吸器の使用を参照)が必要です。人工呼吸器をつけている時期が続き、そのまま人工呼吸器を一生使用する場合もあります。患者がどのような治療を望んでいるか、医師や家族が検討し、患者の希望を尊重することが重要です。患者の希望を確実に実現する最も良い方法は、医療関係者の協力を得て、事前指示書(アドバンス・ディレクティブ)(法的問題と倫理的問題: 事前指示書を参照)を作成することです。

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