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無血管性骨壊死

無血管性骨壊死(骨壊死、無菌壊死、離断性骨軟骨炎)は、骨に血液を供給する血管の血流障害によって骨組織が死んでしまう病気です。

無血管性骨壊死は30〜60歳の人に多く発症し、そのほとんどは股関節(こかんせつ)の一部である大腿骨頭(だいたいこっとう)に発症します。左右の股関節に発症することもあります。50歳以上の人では股関節の骨折が原因で無血管性骨壊死をよく起こしますが、長骨骨端へ血液を供給する細い血管の血流障害が原因で無血管性骨壊死を起こす人もいます。アルコール性肝障害の人では、脂肪性物質のかたまりで血管が詰まって血流障害が起こることがあります。大腿骨の膝(ひざ)関節部分の壊死もよくみられ、上腕骨の肩関節部分の壊死もときにみられます。

無血管性骨壊死は、外傷によるものとその他の原因によるものに分類されます。重症の外傷は骨壊死の原因となりますが、小さな外傷では骨壊死は起こりません。転位骨折や脱臼によって骨への血管が切れたり損傷した外傷では、無血管性骨壊死が起こります。非外傷性の無血管性骨壊死は、アルコール中毒、高用量のコルチコステロイド薬を長期にわたって使用した場合、減圧病(ダイバーが急速に浮上したときの急激な圧の変化による病気)、鎌状赤血球症(潜水や圧縮空気による障害: 減圧症を参照)、まれにゴーシェ病、リンパ腫などの腫瘍(しゅよう)、放射線療法、血液凝固疾患などが原因で起こります。無血管性骨壊死の人のおよそ25%ではその原因は不明です。膝の無血管性骨壊死ははっきりとした原因がなく発症し、骨壊死の危険因子をもち合わせていない55歳以上の女性に主に発症します。膝の原因不明の無血管性骨壊死については、この病気が本当に無血管性骨壊死の1種なのか、それとも別の未知の病気なのかという点で、専門家の間でも意見が分かれています。

無血管性骨壊死の原因

  • 原因として判明しているもの
    • アルコール依存症
    • アテローム動脈硬化
    • 減圧病(潜函病)
    • ゴーシェ病
    • 高用量のコルチコステロイド薬
    • 股関節脱臼
    • 股関節骨折(大腿骨頸部の骨折)
    • 放射線療法
    • 鎌状赤血球症
    • 腫瘍
  • 原因として疑われるもの
    • 血液凝固疾患
    • クッシング症候群
    • 糖尿病
    • 脂肪肝
    • 痛風
    • 脂質代謝異常
    • 膵臓癌
    • 膵炎
    • 喫煙
    • 全身性エリテマトーデス

症状

耐えがたい強い痛みによって突然発症することがあり、この場合、ほとんどの人は痛みはじめた日時をはっきりと覚えています。この突然の痛みは骨への血液の供給が途絶えたことによるものと考えられます。しかしほとんどの人では、何らかの症状が現れる前に無血管性骨壊死がすでに進行しています。壊死を起こした骨がつぶれると初めて痛みが現れます。立ったり歩いたり動いたりすると病巣骨に痛みが生じ、安静時には一般に痛みが和らぎます。

股関節の無血管性骨壊死による痛みは脚の付け根から太ももの前面や内側に広がったり、尻の部分に痛みが生じたりします。また股関節の動きを小さくしようとするために跛行(はこう)がみられます。進行すると股関節の小さな骨折が次々に起こり、ついには骨がつぶれます。そうすると痛みは強くなり、股関節がこわばって可動域が狭くなります。

膝の無血管性骨壊死では、突然強い持続性の痛みに襲われ、圧痛も認められます。通常は膝の内側に起こります。無血管性骨壊死の約3分の1で膝関節に液体(関節液)がたまり、関節の腫れが認められます。

肩の無血管性骨壊死の痛みは軽く症状も一過性で、ほとんど気がつかないことがあります。痛みを避けようとして肩の動きが小さくなります。

診断

無血管性骨壊死は初めのうちは痛みがないことが多く、この段階では診断できないことがあります。重症の外傷が原因で無血管性骨壊死が起きても、数日から数週間のうちは顕鏡下でも診断できません。数カ月たって初めてX線検査で典型的な所見が認められます。

MRI検査は、無血管性骨壊死の早期診断に有用です。この病気が早期に発見されれば、大腿骨頭がつぶれるなどの合併症を防ぐことができます。X線検査やCT検査で骨の変形の有無、病気の進行度、正常な側の関節を含めた変形性関節症の有無について調べます。

治療

基本的な治療としては、痛みに対して非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)や鎮痛薬が使用されます(痛み: 非ステロイド性抗炎症薬を参照)。そして患部の骨や関節にかかる体重や負荷を軽減します。このような治療は6カ月以上続ける必要があります。関節の可動域を広げる訓練も効果的です。しかし、これらの治療だけですむことはまれで、治癒には至りません。

最も基本的な手術法は中心部減圧術と呼ばれるもので、これは壊死を起こした骨の部分に穴を開ける方法です。この方法は早期でまだ骨の変形が進行していない場合に非常に効果があり、骨がつぶれるのを防げることもあります。骨の変形がある50歳未満の人にも行われます。この方法は痛みの緩和や軽減をもたらすので、人工関節全置換術を行う時期を数年先に延ばせることがあります。手術は1時間以内で終了します。患者は術後4〜6週間で松葉づえを使って歩けるようになります。

その他の方法としては骨移植があります。股関節の無血管性骨壊死の場合は、体の別の部分から病変のない骨組織と血管を取ってきて、股関節付近に移植します。移植された骨は新しく形成される骨の基盤となります。手術が成功するには、移植部分に血液を供給する血管が形成されていくことも必要です。この手術は数時間で終了します。患者は術後数カ月で松葉づえを使って歩けるようになります。

中心部減圧術や骨移植は、骨がつぶれる前に実施すれば関節への重度の損傷の予防に役立ち、特に股関節や膝の障害には有用です。早期の外科手術は肩関節ではあまり実施されません。肩は体重がかからない部位なので、手術をしなくても回復するためです。

骨を切る手術(骨切り術)は、50歳未満で骨頭がつぶれている人に実施され、人工関節置換術を行う時期を遅らせることができます。骨切り術が適応となるのは、壊死による損傷が大きいため、減圧術や骨移植手術ができなかった人です。無血管性骨壊死は通常、体重がかかる部位に起こります。このため、骨頭をいったん骨から切り離し、骨頭を回転させたり傾けることで、体重のかかる位置に壊死部分がこないようにした上で再び固定する方法(骨頭回転骨切り術)もときに行われます。

人工関節全置換術(骨折: 手術を参照)は、骨頭の無血管性骨壊死によって関節の反対側に明らかな変形性関節症が生じた場合の、唯一の効果的な治療法です。この手術の成功率は95%以上ですが、その適応については慎重な判断が求められます。それは人工関節は永久に使用できるものではなく、若年者にこの手術を行うといつの日か、人工関節を取り換える再手術が必要になるかもしれないためです。このため多くの医師は、股関節の受け皿部分が侵されていない若年者に対しては、むし歯の治療で歯に金属をかぶせるのと同じように、大腿骨頭部に金属のキャップをかぶせて保護する方法を選択する場合があります。この治療を行っても、その後いずれ人工股関節全置換術が必要になる場合もあります。

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