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急性細菌性髄膜炎

急性細菌性髄膜炎は、細菌感染によって髄膜に急激な炎症が起こる病気です。

急性細菌性髄膜炎は、生後1カ月から2歳の小児に多く起こります(細菌感染症: 細菌性髄膜炎を参照)。成人が発症することは少ないのですが、軍隊や大学の学生寮など集団生活をしている人の間で小規模に流行することがあります。

原因

急性細菌性髄膜炎のほとんどは、髄膜炎菌肺炎球菌の2種類の細菌が原因で起きています。これらの細菌はともに、自然界だけでなく正常な人の鼻の中や上気道系にもいて、普段は何の悪さもしません。ときおりこれらははっきりした理由がなく脳で感染を起こします。別の例では、HIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染による免疫系の障害や、頭部外傷などが原因で感染を引き起こします。たとえば頭蓋骨骨折によって副鼻腔と脳脊髄液を含む髄膜を囲むスペースの間に開口部ができると、細菌は副鼻腔から開放部分を通って侵入し髄膜に感染症を起こします。髄膜炎菌肺炎球菌による髄膜炎のハイリスク者は、アルコールの乱用者、脾臓摘出手術を受けた人、慢性の中耳炎・鼻炎・副鼻腔炎にかかっている人、肺炎球菌性肺炎や鎌状赤血球症にかかっている人です。

細菌性髄膜炎の約10%は、リステリア菌が原因です。腎不全の人や、免疫系を抑制するコルチコステロイドを服用中の人は、リステリア属の細菌による髄膜炎発症のリスクが高くなります。

他の髄膜炎を起こす細菌には、正常な人の結腸や便にいる大腸菌やクレブシエラ属の細菌があり、これらの菌は頭部外傷、脳や脊髄の手術、全身性の血液感染である敗血症、院内感染などの後に髄膜炎を起こします。免疫系に異常がある人は、これらの感染症を起こしやすくなります。まだ免疫システムが未熟な新生児は、大腸菌B群レンサ球菌による感染症を起こすリスクが高くなります。

症状

急性細菌性髄膜炎の初期症状は、発熱、頭痛、首の硬直、咽頭痛、嘔吐で、これらの症状が始まる前に、せきなどの呼吸器系の異常を示す症状が現れることがあります。首の硬直は単に痛いというのではなく、あごを胸につけようとしても痛くてできません。さらに皮膚の下を含む全身の細い血管に炎症と出血が起きて、皮膚に発疹(赤色と紫色の斑点)が現れます。

2歳までの小児が急性細菌性髄膜炎を発症すると、発熱、授乳困難、嘔吐、けいれん発作、甲高く泣くなどの症状が現れます。また大泉門(頭蓋骨の間にある軟らかい部分)を覆う頭皮が張って大泉門が隆起します。脳周囲の脳脊髄液の流れが阻害されるために脳脊髄液がたまって頭蓋が拡大し、水頭症と呼ばれる症状を引き起こします。年長の小児や成人と違い、1歳未満の乳児は、首の硬直は起こしません(細菌感染症: 細菌性髄膜炎を参照)。

成人は24時間以内に、小児の場合はもっと早く、病状は絶望的な状態に至ります。年長の小児や成人は、怒りっぽくなったり、錯乱したりした後に、次第に眠気が強まっていきます。さらに眠気が進行して、昏迷、昏睡、死亡に至ります。感染症は脳組織の腫れ、頭蓋内圧の上昇、血流の阻害による脳卒中状の症状や麻痺(まひ)を起こします。けいれん発作が起こることもあります。

細菌性髄膜炎が髄膜から脳へ波及した場合は髄膜脳炎という病名になりますが、多くの医師は髄膜炎と同様に対処します。

髄膜炎菌に感染すると多くの臓器が侵され、非常に重症な場合は、激しい下痢、嘔吐、内出血、低血圧、ショック、死亡をもたらします。これらの症状は急速に現れ、ウォーターハウス‐フリデリクセン症候群と呼ばれています。

診断

2歳以下の小児が原因不明の熱を出し、おかしいと思われる場合はただちに医師の診察を受けさせてください。ぐずり方が次第にひどくなる、異常にうとうとしている、何も食べようとしない、吐く、けいれん発作が起こる、首の硬直があるなどの場合は大至急治療が必要です。発熱、頭痛、皮膚の発疹、錯乱、不応答(昏迷)、けいれん発作、首の硬直の症状があれば、成人でもただちに診察が必要です。

医師は診察の間、首の硬直や特徴的な皮膚の発疹など、髄膜炎の証拠になる徴候を探します。1つの方法は、あお向けに寝ている患者の首が前に曲がるかどうかのテストで、髄膜炎が起きていれば、このとき無意識に膝(ひざ)が曲がります。次にその膝を真っすぐに伸ばそうと試みます。髄膜炎が起きていると、伸ばすことは困難です。患者にこのような反応が現れるのは、膝を伸ばす操作によって炎症が起きている髄膜がさらに刺激されるためです。

髄膜炎が疑われるときには、ただちに治療を開始するか、あるいは最初に原因を診断するための検査を行うかを、医師は判断しなくてはなりません。病状が悪い場合は、検査の結果が出る前に、ただちに1種類以上の抗生物質が投与されます。病状が悪くない場合には、治療を始める前に細菌、ウイルス、その他の微生物による髄膜炎なのか、あるいは自己免疫反応や薬の使用などが原因の非感染性髄膜炎なのかを調べる検査が行われます。

髄膜炎を診断し原因を突き止めるには、通常は脊椎穿刺(脊椎穿刺の実施方法を参照)が行われます。細い穿刺針を腰骨の2個の椎骨の間に差し込み、脳脊髄液サンプルを採取します。脳脊髄液中の糖とタンパク質の量、白血球の数と種類を測定すると、細菌感染なのかウイルス感染なのかを区別する手がかりが得られます。さらに細菌の種類を同定するために、脳脊髄液の顕微鏡検査が行われます。顕微鏡検査で細菌がまったく発見されなかった場合は、髄膜炎菌肺炎球菌などの一部の細菌を迅速に同定するための検査が実施されます。脳脊髄液中の細菌抗体検査や、DNAを増幅させるPCR法(ポリメラーゼ連鎖反応)などが用いられます。

脳脊髄液のサンプルは検査室で培養され、菌が増殖すると同定できます。さまざまな抗生物質への細菌の感受性試験が行われ、その結果によってただちに開始する抗生物質療法に調整が加えられます。

ウイルスや真菌などの、別の病原体の可能性も考慮されます。脳脊髄液をさらに詳しく分析して、単純ヘルペスウイルスなどのウイルスや、日常の検査では同定しないその他の微生物を調べます。

また血液、尿、鼻やのどの粘液、感染した皮膚の膿を採取して培養が行われ、診断に利用されます。

治療と経過の見通し

急性細菌性髄膜炎は、特に髄膜炎菌が原因のときには、数時間から数日以内に死亡するおそれがあるため、通常は検査結果を待たずにただちに治療が開始されます。1種類以上の抗生物質(抗生物質を参照)が、静脈投与されます。病状が非常に悪い場合は、脊椎穿刺さえも後回しにして、抗生物質による治療が開始されます。初期段階で使用される抗生物質の選択は、脳脊髄液の迅速検査結果を含めた所見に基づいて、感染の可能性が最も高い細菌に有効な抗生物質が選ばれます。1〜2日後に細菌の種類が同定されれば、その細菌に最も有効な抗生物質に変更されます。

小児には、デキサメタゾンなどのステロイドが使用されます。ステロイドは、抗生物質の投与後に細菌が抗生物質に分解されるために起こる炎症を鎮めて、脳の腫れと頭蓋内圧の上昇を抑えます。ステロイドは小児には効果的ですが、成人への有効性は確定していません。ステロイドは免疫系を抑制するため、通常は重度の感染症には使用されませんが、細菌性髄膜炎は例外です。ステロイドの投与は、抗生物質の初回投与の前または同時に始めて、1〜2日間だけ続けるのが最も効果的です。髄膜炎の原因と、抗生物質治療の有効性が確実ではない場合は、ステロイドを使用するのは危険です。

治療には、熱、発汗、嘔吐、食欲不振によって失われた水分の補給が行われます。

急性細菌性髄膜炎の合併症に対しては、特異的な治療が必要です。けいれん発作には抗けいれん薬が投与されます(てんかん発作の治療に使われる主な薬を参照)。ウォーターハウス‐フリデリクセン症候群でみられるようなショック(ショックを参照)が起きた場合には、血圧を上昇させるために輸液と薬の静脈投与が行われます。

頭蓋内圧が危険レベルにまで上昇した場合は、呼吸数を増やすために人工呼吸器が装着されます。呼吸数が増えると血液中の二酸化炭素量が減り、頭蓋内血管の血液量が調整されて、頭蓋内圧が減少します。マンニトールも静脈投与されます。マンニトールは脳の水分を血流内へ移動させて、頭蓋内圧を下げる効果があります。ステロイドは炎症が起きた血管の修復に役立ちます。その後、血管は脳の余分な水分を血流内に活発に取りこみます。頭蓋内圧の変動は、頭蓋骨にドリルで開けた小さな穴から差し込んだ細いカテーテルを使ってモニタリングされます。このカテーテルは、頭蓋内圧測定用ゲージに連結されます。

素速く治療すれば、急性細菌性髄膜炎を発症した人のほとんどは完全に回復します。しかし診断や治療が遅れれば、特に非常に幼い小児や高齢者では、脳に永久的な障害が残ったり死亡するリスクが高くなります。患者の中にはけいれん発作の治療を一生続けるようになる人や、永久的な精神障害や麻痺などの神経学的な問題が残る人もいます。

予防

ワクチンは、髄膜炎菌による髄膜炎の予防に効果があります。ワクチン接種のタイミングは主に、髄膜炎の流行時、軍隊への入隊時など集団生活する人たちの間で流行の可能性があるとき、細菌に繰り返しさらされる場合です。髄膜炎菌による髄膜炎患者と密に接触する家族や医療スタッフなどは、予防対策としてリファンピシンやミノサイクリンなどの抗生物質を服用すべきでしょう。米国では現在、かつて小児の髄膜炎の最大の原因であったインフルエンザ菌b型に対するワクチン接種が定期的に行われています。

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