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診断

多くの場合、消化器疾患があるかどうかは病歴と診察からおよその判断がつきます。それに基づいて必要な検査を行って、診断を確定し、病気の範囲や重度を判定し、治療の計画を立てます。

問診と診察

まず問診によって、病歴と症状を確認します。問診では症状を自分の言葉で表現するように促されます。それから医師はさらに詳しい情報を得るために、ポイントを絞った質問をします。たとえば腹痛がある場合は、まず「どんな痛みですか」と尋ね、次に「痛みは食事の後に和らぎますか」、「かがむと痛みがひどくなりますか」といった質問をします。

診察中、医師は患者の体重や体格、全体的な外観に注意を払います。これらは消化器疾患の手がかりとなることがあるからです。診察は全身について行われますが、特に腹部、肛門、直腸を詳しく調べます。

診察では、最初に、腹部をいろいろな角度から観察して、腹部の膨張がないかをみます。膨張がある場合は、消化管の一部に異常な増殖や肥大がある可能性が考えられます。聴診器を腹部にあて、腸の中を内容物が移動する音を聞いたり、異常な音がしないかを確認します。次に触診を行って、腹部に圧痛、異常なかたまり、臓器の肥大などがないかを調べます。少し圧迫すると痛みが生じ、圧迫をやめると痛みが増す場合は(反跳痛)、通常は炎症があることを示していて、ときに腹膜に感染症が起きていることもあります(腹膜炎)。

肛門と直腸は手袋をはめた指で触診します。便に、見た目ではわからない血液(潜血)が混じっていないかを検査するため、少量の便を採取することもあります。女性では普通、内診で消化器系の問題か婦人科系の問題かの区別がつきます。

心理学的な評価

消化器系と脳は深く結びついているので(消化器系のしくみと働き: はじめにを参照)、消化器系の診察では心理学的な面も考慮する必要が生じることがあります。これは、症状が気のせいや仮病であるという意味ではありません。消化器症状は不安やうつ病、そのほか治療可能な精神的な病気から起こる場合も多く、症状がある人の約50%はこれに該当すると考えられています。

診断方法

次に、診断を確定するために検査を行います。検査方法は、問診と診察、そして該当する場合は心理学的な評価に基づいて、最も適切なものが選択されます。消化器疾患の確定診断のための検査には、内視鏡(内部構造を調べたり、体内から組織のサンプルを採るために使われる、柔軟なチューブ)による検査、X線検査、超音波検査、放射性物質を用いた検査、生化学的な検査などがあります。これらの検査法は、異常のある場所を特定したり、診断を確定するのに役立ち、ときには検査と同時に治療が行えることもあります。先に腸内をきれいにしておく必要がある検査や、8〜12時間の絶食が必要な検査もありますが、準備をまったく必要としない検査もあります。

非常に正確な診断ができる検査もありますが、内容によってはかなり費用がかかるものもあります。また、まれに検査によって消化管が破れたり(穿孔)、出血やけがが起こることもあります。

内視鏡検査

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内視鏡検査:挿入

内視鏡検査:挿入

内視鏡検査とは、柔軟な観察用のチューブ(内視鏡)を用いて消化管の内部を観察する検査です。口から挿入する内視鏡検査では、食道(食道鏡検査)、胃(胃鏡検査)、小腸の一部(上部消化管内視鏡検査)が観察できます。肛門から挿入する内視鏡検査では、直腸(肛門鏡検査)、大腸の下部と直腸、肛門(S状結腸鏡検査)、大腸全体と直腸、肛門(大腸内視鏡検査)が観察できます。肛門鏡とS状結腸鏡以外の検査では、不快感を防ぐために静脈注射で麻酔薬が投与されます。

消化管の内視鏡検査

消化管の内視鏡検査

消化管のさまざまな部位を検査するため、内視鏡と呼ばれる柔軟なチューブ状の観察装置が用いられます。内視鏡のチューブにはいくつかの穴(チャンネル)が通っています。この穴から、消化管の内面を観察するための照明を送ったり、チューブの先端のカメラを操作して観察と撮影を行ったり、液体や空気を出し入れしたり、生検やその他の処置を行うための器具を通したりします。口から挿入する内視鏡検査では、食道、胃、小腸の一部が観察できます。肛門から挿入する内視鏡検査では、直腸と大腸全体が観察できます。内視鏡はいろいろな目的で使われますが、長さと太さが異なっているだけで、しくみはどれも同じです。

内視鏡の大きさは、直径が6〜13ミリメートル程度、長さが0.3〜1.5メートル程度とさまざまです。内視鏡の種類は検査する場所によって異なります。内視鏡は柔軟で、自由に曲がります。また、照明と小さなカメラを備えています。これにより、消化管の内面をよくみることができ、刺激、潰瘍、炎症、ポリープ、癌が生じている場所を観察できます。

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内視鏡検査:胃の視覚化

内視鏡検査:胃の視覚化

ほとんどの内視鏡は鉗子(かんし)を備えています。これは、組織のサンプルを採取して、炎症、感染症、ポリープ、癌などの検査を行うためです。肛門下部を除いて、消化管の内壁や筋層には痛みを感じる神経がないので、この検査が痛みを伴うことはありません。

内視鏡は治療用具としても用いられます。内視鏡の細いチューブにはさまざまな器具を通すことができます。たとえば、内視鏡の先端まで通した通電ワイヤで異常な組織や小さな腫瘍を破壊したり、出血している血管を焼いて止血します。また、内視鏡先端の針から、拡張した食道静脈に薬を注入して、止血することができます。

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結腸鏡検査:生検標本を採取する

結腸鏡検査:生検標本を採取する

口から挿入する内視鏡検査では、検査の数時間前から絶食する必要があります。胃に食べものがあると、胃の内部を十分に観察できないからです。また、胃の中の食べものを検査中に吐いてしまうこともあります。直腸や結腸に内視鏡を挿入する前には、腸の中をきれいにしておくために下剤が処方されます。完全に排便させるために浣腸を行うこともあります。さらに、検査前の数時間は絶食が必要になります。食べものがあると、嘔吐したり、下剤と浣腸の効果が低下したりするからです。

内視鏡検査の合併症は比較的まれです。消化管を傷つけたり、あるいは穿孔したりする可能性もありますが、普通は、消化管の粘膜に刺激を生じるか、少量の出血を起こす程度です。

腹腔鏡検査

腹腔鏡検査は、内視鏡を用いて腹腔の中を観察する検査で、普通は全身麻酔をかけて行います。皮膚を消毒した後、へその付近を小さく切開して、内視鏡を腹腔に挿入します。腹腔鏡検査では、腹腔内のほとんどすべての臓器を観察でき、腫瘍などの異常がないかを確認したり、組織のサンプルを採取したり、さらには簡単な手術を行うことが可能です。検査の合併症としては、出血、感染症、消化管の穿孔などがあります。

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腹腔鏡検査

腹腔鏡検査

X線検査

消化器系の病気や障害の診断にはX線検査がよく使われます。普通の腹部X線検査では、前もって準備することは特にありません。消化管に閉塞や麻痺(まひ)があったり、腹腔内の空気の分布が異常になっている場合は、こうしたX線検査で発見できます。また、肝臓、腎臓、脾臓(ひぞう)の肥大も普通のX線検査で確認できます。

バリウム検査を行うと、さらに詳しい情報がわかります。飲みやすく味つけしてあるバリウム溶液かバリウムでコーティングした食べものを飲みこんだ後に撮影を行うと、バリウムが白く映って消化管が描出されます。これによって、食道、胃、小腸の輪郭や粘膜構造が明確になります。バリウムは異常がある部分に集まるので、潰瘍や腫瘍、閉塞、びらん、あるいは拡張して肥大した食道静脈などを発見できます。

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胃炎

胃炎

X線検査には、間隔を空けて数回撮影し、バリウムの通過位置を追跡していく方法もあります。あるいは、連続的に撮影を行ってバリウムの通過状態を観察する、透視という検査方法もあります。この検査法では、食道と胃の機能や収縮は正常か、消化管の中に食べものが通りにくい部分はないかなどがわかります。後に再検討できるようにビデオで記録しておくこともあります。

大腸の撮影には、バリウムを混ぜた浣腸が使用されます。その後X線撮影をすると、ポリープや腫瘍などの異常を発見できます。この検査では、けいれん痛が起きて多少の不快感を生じることがあります。

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バリウムを飲む:透視検査

バリウムを飲む:透視検査

飲んだバリウムや浣腸で注入したバリウムは、最終的には便となって排泄されます。この便はチョークのような白色になります。バリウムは便秘を起こすので、検査後はスムーズに排泄されるように弱い下剤が処方されます。

超音波検査

超音波検査は、超音波を使って内臓を画像として映し出す検査で、プローブと呼ばれる小さな検出器を腹壁に押しあてて行います。腹部全体を調べるため、プローブを移動させて超音波をいろいろな方向にあてます。その画像はスクリーンに映し出され、ビデオにも記録されます。超音波検査で肝臓、膵臓などさまざまな内臓の形や大きさが確認でき、内臓の中の異常も発見できます。水分がたまった状態もはっきりわかります。この腹壁にプローブをあてて行う超音波検査は、消化管の粘膜の検査には適していないので、胃、小腸、大腸の腫瘍や出血の原因を突き止めるのには適していません。超音波内視鏡検査は新しく開発された検査法で、プローブが内視鏡の先端にあるので、消化管の内面がより正確に映し出されます。

超音波検査は痛みを伴わない検査であり、検査による合併症のリスクはありません。ただし、超音波内視鏡検査の場合、内視鏡検査と同じリスクがあります。

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胆嚢スキャン

胆嚢スキャン

CT検査とMRI検査

CT(コンピューター断層撮影)検査とMRI(磁気共鳴画像)検査では、腹部の断層像(断面図)をみることができます。

CT検査、MRI検査いずれの場合も、検査日の朝は絶食する必要があります。造影CT検査では、X線を通さない造影剤を検査前に静脈注射します。造影MRI検査では、常磁性造影剤を検査前に静脈注射します。患者は台の上か、鉄製のトンネル状の装置の中に横たわります。検査範囲の上を装置がゆっくり通過します。

CT検査では、装置からX線が照射されます。MRI検査では、磁場内に置いたときの体の組織の反応を利用して内臓の画像を描き出します。いずれの検査でも、撮影中は動かないようじっとしている必要があります。また、トンネル状の装置の中に入っていくことになるため、狭い空間にいるのが怖い(閉所恐怖症がある)人では検査が受けられないこともあります。しかし、こうした人でも撮影を行えるようトンネル式でない撮影装置も普及しつつあります。また、造影剤に過敏に反応して、じんま疹が出る、呼吸が浅くなるなどの症状を起こす人もあり、まれですが血圧が低下して危険な状態になることもあります。

CT検査とMRI検査は腹部の内臓の位置や大きさを調べるのに適しています。また、悪性腫瘍(癌)や良性腫瘍などもこれらの検査で発見できます。血管の太さや走行の変化、虫垂炎や憩室炎などの炎症も確認できます。そのほか、放射線療法や手術を正確に行うためのガイドとしてこれらの検査を行うこともあります。

穿刺

穿刺(せんし)は、腹腔に針を挿入して体液を採取する検査法です。普通、消化管の外側の腹腔にはわずかな液体しかありませんが、肝臓病、心不全、胃や腸の破裂、癌、脾臓の破裂などがあると体液(腹水)がたまることがあります。穿刺は、診断の手がかりを得るため(体液を採取して分析するなど)、また治療の一部として(過剰な体液を抜き取るなど)行われます。

穿刺を行うときは、まず、腹腔内に過剰な体液があることを超音波検査などで確認します。次に、へそのすぐ下の皮膚を消毒し、少量の麻酔薬を注射します。そして、注射器の針を刺して、皮膚と腹壁の筋肉を貫き、体液のたまっている部位まで針を進めます。体液の採取は、検査用に少量を取ることもあれば、腹部の膨張を解消するために数リットルもの液体を抜き取る場合もあります。穿刺の合併症として消化管の穿孔や出血が起こることがあります。

便潜血反応検査

消化器系の出血は、わずかな刺激程度のささいな原因で起こるものから、癌などの重篤な病気が原因で起こるものまであります。出血量が多い場合は、血を吐いたり(吐血)、便に鮮血が混じったり(血便)、あるいは便が黒くタール状になります(黒色便)。出血の量が少ないと肉眼ではわからず、便の性状も変化しませんが、こうした少量の出血も化学的な検査で検出することが可能です。少量の出血を検出することは、潰瘍や癌、その他の異常を早期発見するのに役立ちます。

直腸の診察時に、医師が手袋をはめた手で少量の便を採取します。この便を、試薬(グアヤク)を染みこませたろ紙の上に置きます。別の試薬を加え、便の色が変われば出血があることを示します。または、患者がろ紙入りキットを家に持ち帰る方法もあります。便を別々の排便時に合計3回採取し、ろ紙の上に載せます。そして、特殊な容器に入れて、医師に戻します。出血が確認された場合は、原因を突き止めるためにさらに詳しい検査を行います。

胃管

胃管は、柔軟なプラスチック製の細いチューブで、鼻または口から胃や腸に挿入して使用します。診断にも用いられますが、治療の目的にも使われます。検査中、むかついたり、実際に吐き気を催したりする人もいます。使用するチューブの太さは目的によって異なります。

経鼻胃管(鼻から胃に挿入するチューブ)は、胃液の採取に使われます。チューブは口ではなく鼻から入れます。鼻から入れた方がうまく食道に入りやすく、また、刺激が少ないためせきも出にくいからです。経鼻胃管で、(1)胃液に血液が混じっているかどうか確認する、(2)胃液を分析して酸性度や酵素、そのほかの特徴を調べる、(3)毒物による中毒では胃液を分析して毒物を突き止める、といったことができます。場合によっては、チューブを入れたままにして、胃液の採取を数時間続けることもあります。

また、経鼻胃管は治療目的にも使われます。たとえば、毒物を胃から吸い出したり活性炭で中和する、あるいは、食べものを飲みこめない場合に液状の食べものを胃管から投与するなどです。

経鼻胃管は胃の内容物を継続的に除去するために使われることもあります。チューブの一端を吸引装置に接続して、胃の中のガスと胃液を吸い出します。これにより、消化器系に通過障害や機能障害がある場合に、消化器系の内圧を下げることができます。腹部の手術後、消化器系の機能が正常に回復するまでの間によく用いられる方法です。

経鼻腸管では、さらに長いチューブを鼻から挿入し、胃を通過して小腸まで入れます。この方法により、小腸の内容物のサンプルを採取したり、小腸内の液体を継続的に除去したり、栄養を補給したりすることができます。

食道内圧測定

食道内圧測定は、圧力計を備えたチューブ(マノメーター)を食道に入れて食道内の圧力を測定する検査です。この検査で、食道の収縮により食べものが正常に送り出されているかを調べることができます。同様の圧力計は大腸の検査にも使われています。その場合は、便を前方に送り出して排便を起こすのに十分な収縮が起きているかを調べます。

食道内圧を測定するとき、同時に食道のpH測定(食道の酸性度を測定する検査)も行うことがあります。pH測定により、食道への胃酸の逆流(胃食道逆流症)があるかどうか判断できます。測定は1回だけ行うこともあれば、複数回行うこともあります。

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