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消化管出血

出血は口から肛門までの消化管のどの部位にも起こる可能性があり、その原因はさまざまです。出血は便や嘔吐物の中に混じって見えるものもあれば、検査で確認しなければわからないもの(潜在性)もあります。

動脈と静脈との異常な連絡(動静脈奇形)は胃や小腸、大腸にできます。このような異常血管はもろくて破裂しやすく、出血がだらだら続くこともあります。特に高齢者では大出血を起こすことがあります。食道の静脈が拡張して蛇行した食道静脈瘤(じょうみゃくりゅう)は、血管がもろいため出血しやすくなっています(肝臓の病気でみられる症状: 門脈圧亢進症を参照)。

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食道静脈瘤

食道静脈瘤

アスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)といった薬は、消化管を刺激して出血をもたらすこともあります。また血液が固まらないようにする薬(抗凝固薬)や一度固まってしまった血液を溶かす薬(ストレプトキナーゼや組織プラスミノーゲン・アクチベータといった血栓溶解薬)を服用している場合も消化管出血を起こすことがあります。

消化管出血の主な原因

出血部位

原因

食道
  • 組織の裂傷
  • 炎症(食道炎)
  • 食道静脈瘤
  • 潰瘍
  • 癌または非癌性(良性)腫瘍
  • 炎症(胃炎)
  • 静脈と動脈を直接結ぶ異常な血管(動静脈奇形)の破裂
小腸
  • 十二指腸潰瘍
  • 癌または良性腫瘍
  • 動静脈奇形
大腸
  • 良性ポリープ
  • 炎症性腸疾患(クローン病や潰瘍性大腸炎)
  • 憩室疾患
  • 動静脈奇形
  • 血流障害(虚血性大腸炎)
直腸
  • 良性腫瘍
肛門
  • 組織の裂傷
消化管全体 異物

症状

消化管出血では、血を吐いたり(吐血)、黒いタール便(メレナ)が出たり、直腸から出血する(血便)、などの症状がみられます。黒色便は普通、胃や十二指腸といった上部消化管出血が原因で、たとえば胃から出血した血液が胃酸や酵素で酸化されるため便が黒くなります。上部消化管内でいったん大量の出血が起きれば、黒色便が1週間ほど続きます。つまり黒色便が続くからといって消化管内で出血がずっと続いているわけではありません。

少量の、または断続的な出血が続くと貧血が起こりやすく、疲れやすく顔は青白くなります。このような症状がなくても、横になった後に座ったり立ったりしたときに血圧が急激に下がることもあります。

大量で急激な失血の場合は、脈が速くなる、低血圧、尿量の減少などの症状が出現します。手足は汗ばんで冷たくなります。出血によって脳への血液供給が減るため、意識混濁、見当識障害、眠気を引き起こし、ひどくなればショック状態(ショックを参照)にも陥ります。

大量の失血による症状は、ほかに病気があるかどうかによって異なります。たとえば冠動脈疾患のある人が出血すると、突然の胸痛(狭心症)や心臓発作の症状を来します。心不全、肺疾患、腎不全などがある場合も出血によって症状が悪化します。肝疾患がある場合は、腸管の出血が起こると、腸内で発生した毒素が肝臓で解毒されずに血液中にたまって脳へ運ばれ、肝性脳症を引き起こします。その結果、人格や意識レベル、知的能力などの変化(肝臓の病気でみられる症状: 肝性脳症を参照)をもたらします。

診断

症状と採取した便サンプルの検査結果から消化管出血を疑います。便に出血が認められない場合は試薬(グアヤク)を用いた便潜血反応検査(消化器の病気の症状と診断: 便潜血反応検査を参照)を行います。胃の内容物の検査も必要ですが、嘔吐物を調べられなければ、口から胃までチューブを入れて内容物を採取します。

出血があったことや現在も出血していることが確認されたら、直腸を触診し、たとえば痔核や直腸裂傷、腫瘍(しゅよう)などの出血源を探します。次に種々のX線検査と内視鏡検査を行いますが、どちらの検査を行うかは出血源が上部消化管(食道、胃、十二指腸)であるのか、下部消化管(下部小腸、大腸、直腸、肛門)であるのかによって変わってきます。

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出血している消化性潰瘍

出血している消化性潰瘍

どういう症状があって出血したのかがわかれば、原因の特定に役立ちます。食事を取ったり制酸薬で痛みが軽減する場合は、潰瘍(かいよう)によることが多いのですが、出血性潰瘍では痛みがないこともしばしばあります。アスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬も胃粘膜を傷つけるため、これらの薬の服用の有無を確認します。

はっきりとした理由もないのに食欲不振や体重減少を伴って出血が認められれば、癌(がん)を疑います。嚥下(えんげ)困難のある人には、食道狭窄があるかどうかを調べます。癌が原因で狭窄を起こしている可能性があるからです。出血直前の激しい吐き気と嘔吐があれば食道破裂が考えられますが、食道破裂患者の約半分は出血前の吐き気や嘔吐は認められません。出血や潜血便に伴って便秘や下痢が生じたり悪化した場合は、下部消化管の癌やポリープのことが多く、この傾向は特に45歳以上の人にみられます。便の表面に鮮血が付着していれば、直腸癌または痔核などの直腸の病気が原因でしょう。

その人がもともとかかっている病気がわかれば、出血の原因を特定するのに役立ちます。たとえば肝臓の病気がある場合は、胃や小腸に動静脈奇形や食道静脈瘤が発生しやすくなります。

治療

消化管出血を起こした人の80%以上が自然に止血します。出血が止まらない場合や突然大量の出血をした人は入院する必要があり、多くは集中治療室で治療を受けます。

大量の失血があれば静脈から輸液を行い、輸血も必要になるでしょう。輸血後は脈拍の上昇、血圧降下、吐血や下血などの出血が続いていることを示す徴候がないかを厳重に監視します。

食道静脈瘤からの出血の治療にはいくつかの方法があります。1つは、内視鏡を使って出血血管に刺激性の化学物質を注射し、静脈に炎症や瘢痕(はんこん)を生じさせて止血する方法です(硬化療法)。もっとよく行われる方法は、内視鏡を使って静脈瘤を輪ゴムで縛り、血流を止めて静脈瘤を消失させる治療法です(内視鏡的結紮術)。さらに、今ではあまり行われませんが、口から食道の中までしぼんだバルーンのついたカテーテルを差しこみ、出血部でバルーンをふくらませ、静脈瘤を圧迫して止血する方法があります(食道タンポナーデ)。

胃からの出血には、内視鏡を使った処置で止血します。これらの処置には、高周波電流を通電して出血部位を焼灼したり(電気焼灼法)、血管内に血液凝固薬を注入したりします。このような治療法で効果が認められなければ手術をします。

下部消化管の出血は、急激に大量の失血がなければ緊急を要することはありません。内視鏡や核医学検査で出血源を特定し、出血が止まらなければ手術を実施することもあります。

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