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胆嚢炎

胆嚢炎は胆嚢壁の炎症で、多くは胆嚢管をふさいでいる胆石が原因です。

急性胆嚢炎では胆嚢の炎症が急激に起こり、上腹部に激痛が生じ(胆石仙痛)、痛みが繰り返されます。慢性胆嚢炎は長期にわたる胆嚢の炎症で、痛みの発作(胆嚢発作)が長期にわたって繰り返されます。

急性胆嚢炎を起こす患者の少なくとも95%には胆石があります。まず炎症から始まり、後になって感染が起こります。まれに胆石のない患者に急性胆嚢炎が生じることがあります(無石胆嚢炎)。無石胆嚢炎は重い病気です。外傷、手術、やけど、全身性感染(敗血症)、特に長期間の静脈栄養補給を受ける重い病気の後に発症する傾向があります。年少の小児にも、感染(ウイルス性またはその他)が原因となって生じることがあります。

慢性胆嚢炎では、胆嚢は急性の炎症が繰り返されることで損傷を受けています。多くは胆石によるもので、胆嚢壁が厚くなり、胆嚢は瘢痕のために小さくなります。胆嚢には胆石や胆砂(胆泥)が徐々にたまり、胆嚢の出口や胆嚢管をふさぎます。

症状

胆嚢発作は、急性胆嚢炎、慢性胆嚢炎いずれの場合も、通常は右上腹部に持続する激痛(胆石仙痛)から始まります。触診で右上腹部を押すと鋭い痛みを感じます。痛みは深呼吸をすると悪化して右肩甲骨の下部に広がります。そして耐えがたい痛みになり、吐き気や嘔吐が起こります。この痛みは12時間以上続きます。

2〜3時間のうちに腹部の右側の筋肉は硬くなります。3分の1の患者に発熱がみられますが、高齢者では発熱は少なくなります。この発熱は微熱で始まり、徐々に38℃以上に上昇します。

胆嚢の発作は多くの場合2〜3日で治まり、1週間で完全に消失します。発作が続く場合は、重大な合併症がある徴候です。高熱、悪寒、白血球数の著しい上昇、腸管の正常な蠕動(ぜんどう)運動の中断(イレウス(消化管の救急: イレウスを参照))は、膿瘍、壊疽(細胞の壊死)、胆嚢穿孔があることを示します。

合併症はこれ以外にもあります。黄疸(肝臓の病気でみられる症状: 黄疸を参照)と色の薄い便は胆汁が肝臓内でうっ滞(胆汁うっ滞)し、総胆管が胆石や炎症によってふさがっていることを示しています。血液検査で膵酵素(アミラーゼやリパーゼ)の値が上昇している場合は、結石が膵管合流部を閉塞したために膵臓の炎症(膵炎)を起こしているとみられます。

無石胆嚢炎では、それまでは胆嚢の病気の徴候がなく、上腹部に急激な耐えがたい痛みが起こります。多くは非常に重症で、胆嚢の壊疽や破裂を引き起こします。たとえば集中治療室にいる患者など、ほかに重い病気があると無石胆嚢炎を見過ごしがちです。

診断

急性胆嚢炎や慢性胆嚢炎の診断は、その症状と胆嚢炎を示す血液検査の結果に基づいて行われます。白血球数の上昇は感染を示唆しています。超音波検査では、胆嚢発作の原因となる胆嚢内の胆石が診断されます。超音波検査では、慢性胆嚢炎でみられる胆嚢壁の肥厚がわかります。

肝胆道シンチグラフィは、急性胆嚢炎の診断が困難なときに有効な画像診断法です。この検査では放射性物質を静脈内に注射して、肝臓から胆管に至る動きを追跡します。肝臓、胆管、胆嚢と小腸上部の画像が得られます。放射性物質が胆嚢に到達しないときは、胆嚢管が胆石でふさがっていると考えられます。

治療

急性胆嚢炎または慢性胆嚢炎で胆嚢発作のある患者は、入院して水分と電解質を点滴投与します。飲食物を摂取してはいけません。鼻から胃の中にチューブを入れ、吸引を行って胃を空にして、腹腔の炎症により正常に機能していない小腸内にたまる体液を減らします。抗生物質も投与します。

急性胆嚢炎の診断が確定し手術のリスクが小さい場合は、発症後1〜2日のうちに胆嚢の摘出手術を行います。手術を延期したい事情がある場合には、発作がいったん治まれば、摘出手術の実施を6週間かそれ以上延期することもできます。膿瘍、壊疽、胆嚢の穿孔のような合併症が疑われるときは緊急手術が必要になります。

慢性胆嚢炎では一般に、腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います。

無石胆嚢炎では、緊急手術で胆嚢を摘出します。

胆石を伴う胆嚢炎の治療のため胆嚢摘出を行った後に、胆石がないにもかかわらず胆嚢発作のような痛みを生じることが少数ですがあります。この痛みの原因は解明されていませんが、小腸への胆汁放出をコントロールしている胆管の開口部のオディ括約筋の機能異常から生じています。この痛みは、胆汁や膵臓の分泌物の流れが障害されて起こる管内圧上昇の結果として生じると考えられています。手術の後に残った小さな胆石が痛みを引き起こす場合もあります。ERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)を実施し、オディ括約筋を切開して広げます。この処置により、括約筋の異常が認められる患者の症状の多くは緩和されます。なお、過敏性腸症候群や消化性潰瘍など、痛みの原因が別にあることもよくあります。

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