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腎動脈の閉塞

腎動脈は2本あり、1本は右の腎臓に、もう1本は左の腎臓に血液を供給しています。これら2本の腎動脈はさらに、多数の細い動脈に枝分かれしています。腎動脈やその太い分枝が閉塞することはめったにありません。閉塞はたいていの場合、体内の別の部位で発生した血栓が流れてきて腎動脈でつかえて起こります(塞栓)。主に、心臓で発生した大きな血栓のかけらや、大動脈で形成された脂肪性沈着物(アテローム)の断片が塞栓を起こします。

腎動脈の中で血栓が生じて閉塞を起こすこともあり、たいていは損傷のある部位で起こります。突然の損傷は、たとえば外科手術、血管造影、血管形成といった医療行為によって引き起こされます。また、アテローム動脈硬化、動脈炎、動脈瘤(どうみゃくりゅう:動脈壁の部分的なふくらみ)によって徐々に損傷を受けた腎動脈の部位に血栓が生じることもあります。

大動脈または腎動脈の内層が裂けると、血流が突然さえぎられます。また、腎動脈が破裂することもあります。脂肪性物質の沈着(アテローム動脈硬化)や線維性物質の形成(線維形成異常症)が原因で動脈壁の肥厚と硬化が起こると、血管が裂けやすくなります。こうした病気によって、血栓がなくても腎動脈が狭くなり、部分的な閉塞が生じます。このような状態を腎動脈狭窄といいます。

腎動脈狭窄の原因になる線維形成異常症

線維形成異常症(線維筋形成異常ともいわれる)は若い女性に多い病気で、原因は不明です。線維形成異常症になると、腎動脈の複数個所が狭くなり、片方または両側の腎臓で腎動脈狭窄が起こります。成人にみられる腎動脈狭窄の約10〜30%は、線維形成異常が原因です。線維形成異常による腎動脈狭窄は、しばしば高血圧を引き起こします。

血管形成による治療が最も一般的です。治療後は、一部の患者で再発がみられますが、高血圧は解消するか改善します。まれに、線維形成異常症から腎不全になることがあります。

症状

腎動脈に部分的な閉塞が生じても、たいていは何の症状も出ません。しかし閉塞が進むと、腰やときには下腹部に間断なく、うずくような痛みが生じます。部分的な閉塞によって次第に血圧が上昇し、以前から高血圧だった場合には、片方もしくは両方の腎動脈が徐々に狭窄していくと、高血圧が突然悪化します。こうした人にアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬を投与すると、腎機能が急速に低下します。ただちに薬の投与を中止すれば、腎機能は回復します。

血栓が別の部位から流れてきて、腎動脈の分枝でつかえて閉塞を起こしたのであれば、腸、脳、手足の指など他の部分にも血栓ができている場合があります。これらの血栓は各部位に痛みを引き起こすだけでなく、小さな潰瘍や壊疽(えそ)、または軽い脳卒中を起こします。

いずれかの腎動脈が完全に閉塞すると、発熱、吐き気、嘔吐、背中の痛みが起こります。まれに、閉塞によって出血が起こり、尿が赤や暗褐色になります。両方の腎動脈が完全に閉塞するか、1個しか腎臓がない人の場合は1本の腎動脈が完全に閉塞すると、尿がまったくつくられなくなり、急性腎不全の状態になります。

診断

医師は症状に基づいて閉塞を疑います。血球数算定や尿検査(尿の顕微鏡検査)により、さらに診断の手がかりが得られます。たいていの場合、LDH(乳酸脱水素酵素)値が上昇しています。LDHは、臓器が損傷を受けたときに血液中に放出される酵素です。

症状や尿検査だけで閉塞があることを確実に突き止めることは不可能で、腎臓がうまく働いていないことを確かめるには画像診断が必要です。静脈性尿路造影や放射性核種スキャンにより、腎臓への血流の遮断や血流量の低下が起こっているかどうかがわかります。ただし、いずれの方法も、腎梗塞や腎機能低下を引き起こしうる他の原因との判別まではできません。これらの判別には、逆行性尿路造影か超音波検査が必要になります。

血管造影は診断の確定に適した方法の1つです。しかし、血管造影を行うのは、閉塞を取り除く外科手術を考えている場合だけです。らせんCT検査は血管造影に代わる画像診断法として、正確な閉塞部位の特定に役立ちます。医師は何度も繰り返し超音波検査や放射性核種スキャンを行って、腎機能の回復状態の経過を注意深く観察します。

治療

血流量がさらに低下するのを防ぎ、さえぎられた血流を回復させることを目的に治療を行います。血栓がある場合は、抗凝固薬で治療します(血小板減少症の主な原因を参照)。抗凝固薬は最初は静脈注射で投与し、その後は長期間にわたって経口で服用します。抗凝固薬は血栓が大きくなるのを防ぎ、新たな血栓が発生するのを予防します。血栓を溶かす血栓溶解薬(血小板減少症の主な原因を参照)は抗凝固薬よりも効果があります。しかし、血栓溶解薬で腎機能が改善するのは、動脈が完全にはふさがっていない場合か、溶解薬で血栓がすぐに溶けた場合だけです。3時間以上が経過すると、回復不能な損傷や梗塞が生じる可能性が高くなります。

場合によっては、血栓でふさがった動脈を開通させる手術を行いますが、この治療方法は合併症や死亡のリスクが高く、抗凝固薬や血栓溶解薬による治療に比べて腎機能の改善効果が高いわけでもありません。ほとんどの場合、手術より薬による治療が行われます。しかし、原因が外傷の場合には、動脈の修復手術を行う必要があります。

アテローム動脈硬化や線維形成異常症によって起こった閉塞を緩和するには、鼠径部(そけいぶ)の大腿(だいたい)動脈から腎動脈までバルーンカテーテルを通して治療します。バルーンを血管内に通し、これをふくらませて閉塞部位を広げます。この方法を経皮経管血管形成術といいます。この方法では、ステントという短い中空のチューブを動脈内に挿入して、閉塞が再発するのを予防します。たいていの場合、この治療の後も抗凝固薬を使います。血管形成がうまくいかない場合は、閉塞部位を取り除く手術か、バイパスをつくる手術が必要になります。

治療で腎機能がある程度改善する場合もありますが、完全には回復しません。血栓が体内の別の場所から流れてきた場合は、同様の血栓が脳、肝臓、腸、足などにも同時に問題を引き起こしていることが多いため、経過の見通し(予後)は悪くなります。

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