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尿失禁

尿失禁とは、尿が漏れるのをコントロールできない状態です。

尿失禁は主に高齢者で起こりますが、どの年齢層でもみられます。若い成人のおよそ5人に1人がある程度の尿失禁を経験し、高齢者では3人に1人の割合になります。ほとんどの年齢層で、尿失禁は男性より女性に多くみられます。

尿失禁の状態は年齢によって多少異なります。若い成人の場合は突然始まる傾向があり、ほとんど治療しなくてもすぐに治まります。また失禁した場合もたいていは、わずかに尿を漏らす程度で抑えることができます。高齢者の場合は頻繁に起こるようになることが多く、程度も激しくなります。また、高齢者での失禁はすぐには治まらず、治療しないと治りません。

尿失禁はよくみられる状態で、たいていは治療が可能で完全に治癒する場合も多いのですが、しばしば診断や治療を受けずに放置されています。尿失禁があっても治療を受けようとしない人が大勢いるのは、診察を受けることにためらいや恥ずかしさを感じたり、普通の老化現象だと誤って思いこんだりしているためです。尿失禁はしばしば孤独感や自信喪失の原因となります。また、介護者の負担が増すという理由で、尿失禁が施設に入るきっかけになることもよくあります。老人ホーム入居者の半数以上に尿失禁がみられます。

尿失禁はさまざまな合併症を引き起こします。たとえば、尿失禁を適切に処置しないと、膀胱(ぼうこう)や腎臓の感染につながります。また特に高齢者では、尿が皮膚を刺激するために皮膚の発疹や床ずれができたり、急いでトイレに行こうとして転倒するなどの危険も増します。

排尿のコントロール

腎臓は絶えず尿をつくっています。尿は尿管という2本の管を通って膀胱に流れ、そこに一時的にたまります。膀胱の一番下の頸部(けいぶ)と呼ばれる部分には、尿道括約筋という筋肉があります。普段はこの筋肉が収縮して、尿を体外に排出する通路(尿道)を閉鎖しているため、尿は膀胱がいっぱいになるまで中にたまっていきます。

膀胱がいっぱいになると、その情報が神経を通って脊髄(せきずい)に伝わり、さらに脳へと伝達されて、人は尿意を感じます。排尿をコントロールできる人は、すぐに膀胱から尿を出すか、もう少し我慢するかを自分の意志で決めることができます。排尿することに決めると、括約筋が緩み、尿が尿道を通って流れ出てくるのと同時に、膀胱壁の筋肉が収縮して尿を押し出します。腹壁と骨盤の筋肉も収縮して、膀胱への圧力がさらに高まります。

年齢に伴って、排尿をコントロールする能力に影響を及ぼす変化が生じます。まず、膀胱にためておける尿の最大量(膀胱容量)が低下します。尿意を感じてから排尿をこらえる力も、年齢に伴って低下します。尿が膀胱から流れ出て尿道を通過する速さも遅くなります。どんな年齢でも、尿がたまって尿意が生じることと関係なく、膀胱壁の筋肉の散発的な収縮は起こります。若いときは、大半の収縮は脊髄と脳のコントロールで阻止できますが、年齢とともに阻止できない収縮回数が増えていきます。排尿後に膀胱に残る尿量(残尿量)も、年をとると多くなります。女性では更年期に入ってエストロゲン濃度が低下するため、尿道が短くなり、内壁が薄くなります。こうした変化によって、尿道括約筋の力が落ち、ぴったり閉じないようになります。男性では前立腺が肥大し、尿道を通る尿の流れを妨げることがあります。こうした加齢に伴う変化はいずれも尿失禁になる可能性を高めますが、実際に尿失禁になるのはたいていは、たとえば内臓器官に障害があるといった別の要因がかかわっている場合に限られます。さまざまな障害が原因で、排尿をコントロールする能力が損なわれたり乱されたりすることがあります。

種類と原因

尿失禁は、短期間のうちに突然始まる急性の尿失禁と、ゆっくりと徐々に起こる慢性または持続性の尿失禁に分類されます。急性の尿失禁では、膀胱の感染症が最も一般的な原因です。また可逆的な要因、たとえば意識混濁を引き起こす病気(肺炎など重症の感染症)や運動障害を引き起こす状態(足や股関節の骨折など)が原因となって尿失禁が起こることがあります。このほか、カフェインを含む飲料やアルコールの過剰摂取、萎縮性腟炎(いしゅくせいちつえん)や便秘など膀胱や尿道の炎症を引き起こす状態なども原因となります。持続性の尿失禁は、脳卒中など脳の障害、膀胱に出入りする神経に影響を及ぼす病気、尿路下部の問題、精神機能や体の動きを損なう状態などから起こります。

尿失禁は症状のパターンに基づいて、切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁、溢流(いつりゅう)性尿失禁、機能性尿失禁、混合型尿失禁という5つの基本的な型に分類されます。

尿失禁の発症や悪化の原因となる主な薬物

薬物の種類

作用

アルコール ワイン、ビール、リキュール類 尿量を増やす
アルファアドレナリン作動薬 鼻づまりの薬(プソイドエフェドリンを含むもの) 排尿筋を過度に緊張させ、尿閉と溢流性尿失禁を起こす
アルファ遮断薬 プラゾシン、テラゾシン、ドキサゾシン、タムスロシン 膀胱の出口や尿道を弛緩させ、腹圧性尿失禁を起こす
アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬 カプトプリル、ベナゼプリルなど せきを引き起こし、腹圧性尿失禁を悪化させる
抗コリン薬 抗ヒスタミン薬、ベンズトロピン、抗うつ薬 膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
抗うつ薬 アミトリプチリン、デシプラミン、ノルトリプチリン 膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
抗精神病薬 ハロペリドール、チオリダジン、チオチキセン、リスペリドンなど 動作が緩慢になるため、切迫性尿失禁を悪化させる
カルシウム拮抗薬 ジルチアゼム、ベラパミル 膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
利尿薬 カフェイン、サイアザイド系薬剤、フロセミドなど 尿量を増やす
オピオイド モルヒネ、コデイン、オキシコドンなど 膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
鎮静薬・睡眠薬 ジアゼパム、フルラゼパム、ロラゼパムなど 動作が緩慢になるため、切迫性尿失禁を悪化させる

切迫性尿失禁: 切迫性尿失禁とは、抑えられない強い尿意が急に起こり、コントロールできずに尿が漏れてしまう状態です。突然強い尿意を覚えることはあっても普通はこれを抑えることができるものですが、切迫性尿失禁の人はトイレまで我慢できず、尿が漏れてしまいます。体の動きを制限する病気やけががあると、すぐにトイレへ行くのがさらに困難になります。

切迫性尿失禁は、高齢者で起こる持続性の尿失禁の中で最も一般的なタイプですが、明らかな原因がない場合もよくあります。高齢者での切迫性尿失禁は、膀胱の筋肉の過剰な活動と収縮力の低下が組み合わさって起こることがあります。このタイプの尿失禁が持続する場合には、排尿を抑制する脳の前頭葉に生じた変化が関連していることもあります。こうした脳の変化は、特に脳卒中と痴呆を伴っており、脳の障害によって膀胱を抑制する神経系の能力が損なわれます。膀胱が慢性的に過剰に活動する状態(過活動膀胱)は高齢者でよくみられ、突然の強い尿意が起こるだけでなく、昼夜を問わず頻尿になります。

腹圧性(緊張性)尿失禁: 腹圧性尿失禁は、せきやくしゃみをした瞬間や、力んだり重いものを持ち上げるなど、腹圧が急に高まるような動作をしたときに少量の尿が漏れてしまう状態です。腹圧性尿失禁は、若い女性や中年の女性の尿失禁で最も一般的なタイプです。出産、骨盤の手術、尿道や子宮の位置異常などが原因で尿道の括約筋が弱くなるために起こることがあります。閉経後の女性では、エストロゲンの分泌が減少するために、尿の流れを抑える力が低下します。男性では、前立腺の手術で尿道の上部や膀胱頸部が傷ついて腹圧性尿失禁が起こることがあります。男性も女性も、肥満は余分な重さが膀胱を圧迫するため、尿失禁の発生や悪化の原因になります。

重度の腹圧性尿失禁では、ほとんど絶え間なく尿が漏れる状態になり、完全尿失禁といいます。成人では、主に尿道の括約筋がきちんと閉じないために起こります。小児では、先天異常があり尿道が完全に発育していないと完全尿失禁になる場合があります。

溢流性尿失禁: 溢流性尿失禁は、ある種の詰まりや、膀胱の筋肉の収縮力低下が原因で少量の尿が漏れ出てしまう状態です。尿の流れが妨げられたり膀胱の筋肉が収縮できなくなったりすると、膀胱はいっぱいになって拡張します。そのため膀胱内の圧力が高まり、少量の尿が外に出てしまいます。

先天異常があり尿道の末端や膀胱頸部が狭くなっている小児では、そのために尿の流れが妨げられることがあります。前立腺肥大の男性では、膀胱から尿道に通じる部分が狭くなります。まれに、前立腺の手術後に生じる膀胱頸部や尿道の狭窄が原因で閉塞が起こります。また男女とも、便秘で直腸に便がたまると膀胱頸部や尿道が圧迫されて溢流性尿失禁になることがあります。抗コリン薬やオピオイドなど、脳や脊髄に影響を及ぼしたり神経伝達を妨げたりするさまざまな薬物は、膀胱の収縮を妨げ、溢流性尿失禁を引き起こします。膀胱を麻痺(まひ)させる神経障害(神経因性膀胱)も溢流性尿失禁の原因になります。糖尿病も神経因性膀胱を引き起こすため、溢流性尿失禁になります。

神経因性膀胱による溢流性尿失禁

神経因性膀胱とは、脳、脊髄、膀胱を結ぶ神経が損傷を受けたことで、膀胱が正常に機能しなくなった状態です。糖尿病、脳卒中、多発性硬化症などの病気が神経因性膀胱の原因になります。膀胱機能が低下して十分に収縮できなくなる低緊張性膀胱や、膀胱機能が亢進して頻尿や尿漏れが起こる痙性膀胱の状態になります。痙性膀胱は主に脊髄損傷によって起こります。小児の低緊張性膀胱は、主に二分脊椎(骨髄髄膜瘤)が原因で起こります。

低緊張性膀胱では、膀胱は拡張して大きくなっていますが、痛みはありません。膀胱が拡張すると、少量の尿が絶えず漏れる溢流性尿失禁を起こすケースもあります。膀胱の感染を起こしやすくなり、結石ができやすくなります。

痙性膀胱では、自分の意思に関係なく尿が排出され、尿意の程度はさまざまです。膀胱括約筋が閉じているときに膀胱が収縮すると、内圧が高まり、尿が腎臓へ逆流する障害が起こります。

どちらのタイプの神経因性膀胱でも、完全に回復することはほとんどありませんが、適切な治療を積極的に行うことで症状や合併症は軽減します。

低緊張性膀胱が神経の損傷後に突然起こったときは、ただちにカテーテルを挿入して膀胱の拡張と感染を防ぎます。低緊張性膀胱が持続する場合にはトレーニングを受けて、自分で1日に3〜6回定期的にカテーテルを挿入し、膀胱を空にすることができます。低緊張性膀胱に対する薬の効果は非常に限られています。膀胱、膀胱をコントロールする神経、または脊髄に電気刺激を加えて低緊張性膀胱を収縮させることが可能ですが、この治療法はまだ実験段階です。

痙性膀胱でも、膀胱が完全に空にならない場合はカテーテルの挿入が必要になります。抗コリン薬には痙性膀胱を弛緩させる効果がありますが、口内乾燥や便秘が生じ、尿を排出するのに必要となる正常な収縮力が損なわれることがあります。一方、膀胱が収縮しても膀胱括約筋が開いていないと排尿できませんが、交感神経遮断薬を投与することで、膀胱と括約筋の協調運動が改善されることがあります。薬による治療に反応しない患者の多くで、電気刺激によって痙性膀胱が改善されます。腸管の一部を使って膀胱の容量を拡張する手術は、痙性膀胱の一部に有効です。この手術を受けた場合は、尿道カテーテルで排尿しなければなりません。

腎機能が徐々に低下している場合や、排尿用のカテーテルを留置できない場合には、腹壁に開口部を作って尿路を変更する手術が必要となります。

尿中に結石ができるリスクを減らすため、できる限りのことをします。また、腎機能に常に注意を払い、腎臓や尿路の感染はただちに治療します。1日に少なくともコップ8杯の水分を摂取し、尿が濃縮しないようにします。神経因性膀胱の人は体を動かさないと合併症のリスクが高まるため、歩行が可能な人はなるべく歩くようにします。麻痺がある場合は、頻繁に体位を変えて合併症を防ぎます。

機能性尿失禁: 機能性尿失禁とは、トイレまで行くことができない、ときには行きたがらないために尿が漏れてしまう状態のことをいいます。最も一般的な原因は、脳卒中や重度の関節炎など体を動かせない状態になった場合や、アルツハイマー病による痴呆など精神機能が損なわれた状態になった場合です。まれに、重いうつ状態や情緒障害が原因でトイレに行かないようになることがあります。これは心因性尿失禁とも呼ばれます。

混合型尿失禁: 混合型尿失禁には複数のタイプの尿失禁が関係しています。たとえば、小児の場合、神経障害と心理的要因の両方が原因で尿失禁になることがあります。男性では、前立腺肥大による溢流性尿失禁と脳卒中による切迫性尿失禁が同時に生じる場合があります。混合型尿失禁の最も一般的なタイプは高齢の女性に生じるもので、多くは切迫性と腹圧性の混合型です。

診断

問診で医師はまず、排尿の問題が生じた経緯を聞きます。また、尿失禁が生活の質や日常の生活機能にどの程度影響しているかについても質問します。これらの質問は問題の原因を見極め、適切な治療計画を立案する上で役立ちます。

尿失禁のある人は、問題の実態を把握するため、少なくとも3日間にわたって尿失禁のパターンを記録するように指導される場合があります。記録は尿失禁の原因を知るために役立ちます。排尿の回数と時刻、排尿をコントロールできたかどうか、失禁したときに漏れる尿の量などが有用な情報となります。

診察からも役立つ情報が得られます。直腸診では、重度の便秘を起こしているかどうかを確認できます。女性の場合は腟からの内診で、尿道内壁の萎縮や膀胱ヘルニアなど尿失禁に関与している、あるいは実際の原因となっている問題を特定できます。腹圧性尿失禁の場合は、せきをしたり力んだりしたときに尿が漏れることを確認するだけで診断できます。排尿後に膀胱内に残っている残尿量は、カテーテルという細い管を膀胱に挿入する膀胱カテーテル法や超音波検査によって測定できます。多量の残尿は、尿路の閉塞または神経系や膀胱筋肉の異常を示すもので、溢流性尿失禁の徴候です。尿検査を行って感染の有無を調べます。

排尿に関連した各種の特殊検査(ウロダイナミック検査)が有効なケースもあります。検査では、膀胱内の圧力を安静時と充満時に測定します。カテーテルを尿道から膀胱に挿入し、膀胱内の圧力を測定しながらカテーテルより水を注入します。正常であれば膀胱内の圧力は次第に上昇します。中には膀胱がいっぱいになる前に、水圧によって膀胱が急にけいれんしたり、圧力が急に高くなる場合があります。こうした圧力変化のパターンが、尿失禁のタイプと治療法を決める上で役立ちます。尿流の速度を測定する検査もあり、尿の流れが妨げられているかどうかや、膀胱の筋肉収縮が尿を放出するのに十分な強さであるかどうかを判断するのに役立ちます。

治療

治療法は尿失禁のタイプと原因によって異なります。大半の人は治療によって完治するか、症状を大幅に軽減することができます。

尿失禁の人は、膀胱の機能、薬や水分摂取の効果、排尿と排泄習慣などについての指導を受ける必要があります。治療は、2〜3時間の規則的な間隔で意図的に排尿するようにして膀胱をできるだけ空にしておくなど、生活習慣を変えるだけの簡単な方法ですむ場合もよくあります。カフェインが入った飲料など膀胱を刺激するものは避けます。尿が濃くなりすぎると膀胱が刺激されるため、水分を十分に摂取し(約240ミリリットルのコップで1日6〜8杯)、尿が濃縮しすぎないようにします。膀胱の機能に悪影響を及ぼす薬は一時中止します。利尿薬を服用している場合は服用のタイミングを調節して、利尿薬が効いてきたときにトイレの近くにいられるようにします。

失禁対策用のパッドや下着などの製品もあり、皮膚を保護して乾燥した状態に保ち、快適に社会生活を営めるように工夫されています。着用しても目立たず、手軽に購入できます。

切迫性尿失禁の場合は、尿意が起こる前に規則的な間隔で排尿することで予防できます。ケーゲル体操という骨盤の筋肉を鍛える運動など、膀胱の筋肉のトレーニングが非常に有効です。筋肉の収縮法は独力で習得するのは難しいため、バイオフィードバック法がトレーニングによく使われ、看護師や理学療法士から指導を受けます。1日に何度も筋肉を繰り返し収縮させて強くし、せきなど失禁を引き起こす状況で筋肉を適切に使う方法を体で覚えます。

膀胱を弛緩させる薬も有用です。この種の薬で最も一般的に使われているのは、オキシブチニンとトルテロジンの2種類です。どちらも1日に1回服用します。これらの薬を使うと、膀胱への刺激や強い尿意を弱めることができますが、口の中が乾燥したり、便秘、胃食道逆流、ときに尿の貯留などの副作用が起こることがあります。

腹圧性尿失禁の場合は、頻繁に排尿して膀胱がいっぱいになるのを避け、骨盤の筋肉を鍛えるケーゲル体操を行うと有効です。女性の場合はエストロゲンのクリームを腟に塗るか、エストロゲンの錠剤を服用するのが有効です。プソイドエフェドリンなど尿道の括約筋を引き締める薬をエストロゲンと併用します。腹圧がかかると少量の尿は漏れがちですが、これは失禁パッドを使って吸収します。

治療効果がみられない重度の腹圧性尿失禁は、膀胱を上に引き上げ、さらに膀胱の出口や尿道を強くする手術を行って外科的に治します。場合によっては、尿道の周囲にコラーゲンを注入すると効果があります。尿道括約筋がきちんと閉じないケースでは、人工の括約筋で置き換えます。

溢流性尿失禁のうち、前立腺肥大などによる閉塞が原因の場合は、通常は手術が必要です。肥大した前立腺の一部または全部を摘出します。フィナステリドという薬を数カ月間服用すると、前立腺を小さくしたり肥大するのを止めることができ、手術を避けたり遅らせることができます。テラゾシンやタムスロシンなど括約筋を弛緩させる薬もかなり有効です。

膀胱の筋肉の収縮が弱いために溢流性尿失禁が起こる場合には、薬はあまり役に立ちません。膀胱があるあたりの下腹部を手で静かに押して圧力を加える方法が役に立ち、特に、排尿はできるが膀胱を完全に空にできない場合に有効です。場合によっては、カテーテルを膀胱に挿入して膀胱から尿を出し、再発性の感染症や腎臓への損傷などの合併症を防ぐ必要があります。カテーテルは長期間留置するか、1日に数回の挿入と抜去を行って使います。

機能性尿失禁の治療では、だれかが手助けして定期的に排尿させる必要があります。たとえば、3〜4時間おきなど間隔を決めて排尿するように促し、失禁する前に膀胱が空になるようにします。うつ状態が要因としてかかわっている場合には、その治療が必要です。下着やパッドの使用も有効ですが、必要以上にそれらに頼らないようにすべきです。

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