|
視力の正常な人は、くっきりした鮮明な像を見ることができます。これは角膜と水晶体が眼の中に入ってくる光をうまく曲げて（屈折）、網膜の上で焦点を結ぶように働いているからです。角膜は形が変化しませんが、水晶体はその厚さを変化させてさまざまな距離に焦点を合わせています。近くにあるものを見るときには、水晶体は厚くなります。遠くにあるものを見るときには、水晶体は薄くなります。屈折異常とは、角膜と水晶体が網膜上にはっきりした像を結べなくなった状態をいいます。
原因
水晶体と角膜による光の屈折がうまくいかなくなるには、さまざまな原因があります。焦点を合わせるための眼の屈折率に対して眼球が大きすぎる場合は、光が網膜上ではなく網膜より前で焦点を結ぶため、遠くのものが見えにくくなります。これが近視と呼ばれる状態です。一方、屈折率に対して眼球が小さいために、光が網膜よりも後ろで焦点を結んでしまう人もいます。これが遠視と呼ばれる状態で、近くにあるものがはっきり見えなくなります。また、角膜の形にゆがみがあると、距離にかかわらずものがぼやけて見えます。これが乱視です(乱視の検査方法 を参照)。
40代前半にさしかかると、水晶体は徐々に硬くなり、形が変化しにくくなります。そうなると、近くのものに焦点が合わせづらくなります。これが老視（老眼）と呼ばれる状態です。白内障の治療のために水晶体を取り除くことがありますが、その後、人工水晶体（眼内レンズ）を移植しなかった場合は、距離にかかわらずものがぼやけて見えるようになります(白内障を参照)。先天性障害、眼の外傷、白内障の手術などが原因で水晶体がない状態を無水晶体症といいます。
症状と診断
屈折異常があると、ものがぼやけて見えるようになります。たとえば、近視の子供では、学校の勉強に支障が出てくることがあります。
眼の検査は、だれもが定期的に受ける必要があります。眼の検査はかかりつけの医師、内科医、眼科医（眼に関する診察、治療、手術を行える眼の専門医）、オプトメトリスト（医師ではないが眼の病気や屈折異常の検査を行う米国の専門資格）によって行われます。視力検査にはスネレン視力検査表が使われます。視力は、正常視力の人の見え方との比較によって測定されます。たとえば、ある人が約6メートル（20フィート）の距離で見えるものが、正常な視力の人では約18メートル（60フィート）の距離から見える場合、この人の視力は20/60、つまり0.3と表現されます。屈折異常は、眼にそのほかの異常がない場合にもよく起こりますが、検査の際には通常、屈折異常に直接関係しない検査も同時に行っておきます。具体的には視野検査(眼の病気の症状と診断: 視野検査を参照)、眼の動きの検査などです。両眼同時に行う検査と、片眼ずつ行う検査があります。
治療
屈折異常の一般的な治療は、眼鏡を使用することです。角膜の形を変える眼科手術やレーザーにより屈折異常を治療する方法もあります。
レンズによる視力矯正
屈折異常は、眼鏡やコンタクトレンズで矯正（補正）できます。一般に、眼鏡、コンタクトレンズのどちらを使っても視力は矯正され、良い視力が得られます。多くの人は、見た目、便利さ、快適さを基準にしてどちらかを選んでいます。
眼鏡のレンズにはプラスチック製とガラス製があります。プラスチック製のレンズはガラス製よりも軽いのですが、傷がつきやすいのが欠点です。ガラスのレンズは傷つきにくく長もちしますが、プラスチック製に比べ割れやすいという欠点があります。プラスチック製レンズの方が薄いため、今日では広く使われています。また、プラスチック製レンズは傷を防ぐため表面に化学的なコーティング加工をすることもできます。ガラス製、プラスチック製のいずれも、レンズに色をつけたり、強い光にさらされたときに自動的にレンズの色が濃くなるような化学処理を施したりできます。また、眼に入る有害な紫外線の量を減らすためのコーティングも可能です。
二重焦点（バイフォーカル）レンズは焦点距離の異なる2種類のレンズで構成されていて、上側が遠距離用レンズ、下側が読書などのための近距離用レンズになっています。しかし、その中間的な距離に焦点を合わせなければならない場合もあります。たとえばコンピューターの画面は中間的な距離にあります。三重焦点（トリフォーカル）レンズはこうしたニーズに応えたレンズで、遠距離、近距離用レンズに加え、中間的な距離用のレンズで構成されています。また、度数が連続的に変化する累進焦点レンズもあります。中間的な距離でも焦点を合わせられる上、レンズに線や境目がないので外観の面でも優れています。
多くの人が、眼鏡よりもコンタクトレンズの方が見た目が良く、視界もより自然だと考えています。しかし、コンタクトレンズは眼鏡よりも手入れが大変で、まれではありますが角膜を傷つけることもあります。コンタクトレンズでは眼鏡と比べて十分に視力を矯正できない人もいますが、新しいタイプのコンタクトレンズが開発され、コンタクトレンズで矯正できる屈折異常の範囲は広がっています。たとえば、乱視矯正のできるトーリックレンズというソフトコンタクトレンズもあります。ただし、高齢者や関節炎のある人では、コンタクトレンズの扱いや眼への装着が難しい場合もあります。
酸素透過性レンズなどのハードコンタクトレンズは、硬くて薄いプラスチック製です。古いタイプのプラスチック製ハードコンタクトレンズでは、角膜に必要な酸素が透過できません。シリコン化合物などの新しい材料で作られている酸素透過性レンズでは、角膜に届く酸素の量がかなり多くなっています。ハードコンタクトレンズで角膜表面の不整形（乱視）を矯正できることもあります。
通常、ハードコンタクトレンズは、長時間の装用を始める前に1週間程度の慣らし期間を必要とします。慣れてくるにしたがって、1日の装用時間を徐々に長くできます。ハードコンタクトレンズは、使いはじめのうちは違和感を感じることがありますが、痛みはありません。痛みがある場合はレンズが合っていない可能性があります。
親水性（吸水性）のソフトコンタクトレンズは柔軟なプラスチックでできています。ソフトコンタクトレンズはハードコンタクトレンズよりサイズが大きく、角膜全体を覆います。ソフトコンタクトレンズでは十分な酸素が透過して角膜に届きます。
ソフトコンタクトレンズはハードタイプのものよりもサイズが大きいため、比較的扱いやすいのが長所です。また、ハードコンタクトレンズよりも眼から落ちにくく、ほこりなどの異物がレンズの下に入りこみにくいといえます。また、初めてつけたときから眼になじんであまり違和感はありません。一方で、感染などのトラブルが起きるのを防ぐため、入念な手入れを行うことが非常に重要となります。
多くのコンタクトレンズは、毎日眼から外して洗浄する必要があります（1日装用タイプ）。そして、殺菌消毒と、レンズ表面に付着したタンパク質やカルシウムの洗浄を毎晩行います。製品によっては、毎週酵素による洗浄を行う必要があります。中には、毎日取り換える使い捨てタイプのコンタクトレンズもあり、このタイプは洗浄や酵素処理、殺菌消毒を必要としません。1〜4週間ごとに交換するタイプのレンズもあります。一般のソフトコンタクトレンズ、および使い捨てタイプのソフトコンタクトレンズの中には、数日間程度であれば夜寝ている間もずっとつけていられるものがあります（連続装用タイプ）。ほとんどの製品では連続装用できる期間は最長7日間になっていますが、新しい製品の中には30日間まで連続装用が可能なものもあります。
コンタクトレンズをつけたまま泳いだり、コンタクトレンズの洗浄に自家製の洗浄水や唾液、水道水、蒸留水を使用すると、重篤な感染を起こすリスクが高くなります。ソフトコンタクトレンズを装用したまま眠った場合も、レンズの種類にかかわらず感染のリスクが増します。感染のリスクは1晩ごとに増大します。感染のリスクを減らすには、どうしても必要なとき以外はコンタクトレンズをつけたままで眠らないことです。眼に不快感を感じる場合や、涙が大量に出る、視力が変化した、眼が赤くなったなどの場合は、すぐにコンタクトレンズを外します。レンズを外しても症状がすぐに改善されない場合は、眼科を受診する必要があります。
コンタクトレンズの装用により、視力を著しく悪化させ痛みを伴う重い合併症を起こすリスクも生じます。たとえば角膜潰瘍もその1つです。感染症から角膜潰瘍を起こすことがあり、場合によっては失明することもあります(角膜の病気: 角膜潰瘍を参照)。このようなリスクは、眼科医やメーカーの指示を守り、常識に照らしてコンタクトレンズを使用することで減らすことができます。
屈折異常の手術
近視、遠視、乱視を矯正するには、手術やレーザー治療（屈折矯正手術）という方法もあります。これらの手技は、角膜の形状を変えて光が網膜上で正しく像を結べるようにするもので、通常は眼鏡やコンタクトレンズでの矯正と同様の視力矯正が可能です。これらの治療を受ける前には、眼科医と十分に話し合い、視力矯正に対する自分自身の必要性や希望を手術のリスクや利益に照らして注意深く検討することが大切です。
屈折矯正手術が特に適しているのは、コンタクトレンズの装用に耐えられない人や、眼鏡やコンタクトレンズの装用が障害となるようなスポーツ（水泳やスキーなど）をする人です。面倒な手入れが要らない、あるいは見た目の点で眼鏡をかけたくないといった理由で手術を受ける人も少なくありませんが、これらの手術は屈折異常のある人すべてに適しているわけではありません。たとえば、過去1年以内に眼鏡やコンタクトレンズの度数が変わった人、自己免疫疾患または結合組織の病気がある人、円錐角膜の徴候がみられる人、特定の薬剤（イソトレチノイン、アミオダロンなど）を服用している人、一部の例外を除き21歳未満の人―などは、レーザー屈折矯正手術を受けるべきではありません。
手術を行う前に屈折異常の程度（眼鏡の度数）を厳密に測定します。また、全般的な眼の検査も行います。特に、角膜表面の細胞（角膜の上皮がしっかりくっついているかどうかも含めて）、角膜の形と厚さ（パキメトリー(眼の病気の症状と診断: 角膜厚測定を参照)による測定）、明るい状態および暗い状態での瞳孔の大きさ、眼圧、視神経、網膜については念入りに検査します。屈折矯正の手術自体は比較的簡単で、不快感もそれほど生じません。点眼薬により眼に麻酔がかけられます。眼は動かないよう固定されますが、患者自身も手術の間は眼を動かさないよう注意する必要があります。通常は、手術当日に帰宅できます。
手術後、ほとんどの人は日常生活（車の運転や映画を見るなど）に十分な視力が得られますが、すべての人が眼鏡なしに1.0以上の視力を得られるわけではありません。手術前の眼鏡の度数が低かった場合は手術後の視力が1.0以上になる可能性が高くなります。また、遠くを見るのに眼鏡を必要としない場合でも、40歳以上ではほとんどの人が老視のため、手術後も本や新聞を読むときに眼鏡を必要とします。
手術の合併症としては、矯正のしすぎ（過矯正）、矯正不足、重度の炎症、感染症、複視、明るい光をまぶしく感じる（羞明［しゅうめい］）、光の周囲にぎらつき（グレア）やにじみ（ハロ）が見える、夜になるとものが見づらくなり運転などに支障が出る、角膜にしわができる、角膜内に細胞が侵入したりその他の物質の沈着が起こる―などがあります。まれですが、眼鏡をかけても手術前より低い視力しか得られなくなることもあります。矯正不足は過矯正よりも治療しやすいため、医師は手術の際、矯正しすぎないよう注意します。矯正の不足や過剰が生じた場合、通常はもう一度矯正術を行います。
レーシック（LASIK：レーザー角膜内切削形成術）: レーシックは最も一般的に行われている屈折矯正手術で、近視、遠視、乱視の矯正に用いられます。レーシックでは、マイクロケラトームというナイフを使って角膜中央部の表層をごく薄く削いで、フラップと呼ばれる、ふた状にめくれる部分をつくります。フラップの下のむき出しになった角膜実質組織をエキシマレーザーのパルスでわずかずつ気化させて削り取ることによって、角膜の形状を変化させます。レーザー照射後、フラップは元の位置に戻され、数日で治癒します（ただし、元のように完全にくっつくわけではありません）。手術中や手術後の不快感はほとんどありません。視力の回復も早く、多くの人は1〜3日程度で普通に仕事ができるようになります。レーシックに適さない人としては、屈折異常の手術全般に適さない状態にある人、角膜が薄い人、角膜表層にたるみのある人、瞳孔が大きい人などが挙げられます。
PRK（レーザー屈折矯正角膜切除術）: エキシマレーザーで角膜の形を形成する手術です。主に、中程度の近視、軽度の乱視、遠視を矯正する目的で行われます。コンピューター制御により高度に収束した紫外線パルスを用いて、角膜実質を少量削り取って形成し、光が網膜上で正しく焦点を結ぶようにします。これにより、眼鏡なしでもよく見えるよう視力を改善させます。手術は片側につき1分未満で終わります。PRKは、レーシックに比べると術後に不快感が強く回復も長くかかるという短所がありますが、レーシック手術に適していない人、たとえば角膜表層にたるみがある人や角膜が薄い人でも手術できる場合があります。
放射状角膜切開術（RK）、乱視矯正角膜切開術: 小さなメスで角膜に深い切りこみを入れる方法で、近視、乱視の矯正に使用されます。
放射状角膜切開術では、角膜に放射状（自転車の車輪のスポーク状）の小さい切りこみを入れます。通常、切りこみの数は4〜8本です。角膜の厚さはわずか0.5ミリメートルであるため、切りこみの深さを正確に決めることが必要です。医師は、患者の角膜の形と視力を考慮して、角膜のどこに切りこみを入れるかを決めます。
切りこみを入れることで、角膜の中央部が平らになって、眼に入ってくる光が網膜の上で像を結びやすくなり、視力が矯正されます。手術を受けた人のおよそ90％で良好な結果が得られ、眼鏡やコンタクトレンズを使わなくても車の運転ができるようになります。場合によっては、十分な裸眼視力を得るために2回目、3回目の手術が必要になります。この手術を受けた人の中には、裸眼視力が1日のうちで多少変動する人もいます。また、手術の影響が数年にわたって徐々に出てくる人もいます。放射状角膜切開術は、よりリスクが低く結果が良好なレーザー屈折矯正手術が進んできたため、今日ではほとんど行われなくなっています。
乱視矯正角膜切開術は、自然に生じた乱視、白内障手術後に生じた乱視、角膜移植後に生じた乱視の矯正を目的とした手術です。この手術では、角膜の周辺部に、角膜の縁に対して平行になるように曲線または直線の深い切りこみを1本または2本入れます。
どんな手術にもリスクはありますが、放射状角膜切開術、乱視矯正角膜切開術のリスクはいずれも小さいといえます。主なリスクは屈折異常の過矯正または矯正不足です。過矯正になってしまうと通常は修復が難しいため、1回の手術での矯正量が多くなりすぎないよう注意が払われます。矯正不足の場合は2回目、3回目の手術により修正が可能です。高地などで空気中の酸素量に変化が生じると、視力が不安定になることがあります。手術の合併症として最も重大なものは感染症ですが、起こることはまれです。感染が生じた場合は抗生物質で治療します。
その他の屈折矯正手術: 屈折異常の治療法として、レーシックとは異なる利点やリスクをもつ手術もあります。近視が非常に強い人では眼の中にプラスチックレンズを入れる手術が適しているケースもあり、レンズを虹彩の前に入れる有水晶体眼内レンズ移植、虹彩と本来の水晶体の間に入れる植えこみ型コンタクトレンズ、本来の水晶体を除去した後に虹彩の後ろにレンズを入れる眼内レンズ移植を伴う水晶体摘出術―といった方法があります。このような手術では眼球に切開が加えられるため、重度の感染を起こすリスクがわずかながらあります（ただし、レーシックと比較するとリスクはかなり高くなります）。
角膜実質内リング挿入法は、軽度の近視で乱視を伴っていない場合に用いられます。角膜の実質層（中央部の層）内に円弧状のプラスチックリングを移植する方法です。この方法は組織の切除を伴わないので、移植したリングを取り外せば眼を元の状態に戻すことが可能です。
レーザー熱角膜形成術（LTK）は、軽度の遠視で乱視を伴っていない人の治療に用います。切開を伴わず、短時間で終わる手術で、角膜に何カ所かレーザーで熱を加え小さいやけどのような状態にして組織を萎縮させます。リスクは少ない半面、一部の人では時間がたつにつれて手術の効果の一部またはほとんどが失われることがあります。
レーザー角膜上皮屈折矯正術（LASEK：レーゼック）はレーシックを改良した手術法で、近視、遠視、乱視の矯正に用いられます。PRKと同様、LASEKは角膜が薄い人に対してレーシックよりも適しています。
| 
