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はじめに

閉経とは、卵巣の周期的機能が終了し、月経が永久的に停止することです。

閉経は、加齢とともに卵巣からのエストロゲンとプロゲステロンの分泌が減少することで起こります。エストロゲンとプロゲステロンは月経周期ごとに起こる排卵(女性の生殖器のしくみと働き: 月経周期を参照)を制御しているホルモンです。閉経が近づくとともに排卵の頻度は減っていき、最終的に排卵が起こらなくなります。その結果、月経がなくなり、妊娠も不可能になります。月経がない状態が少なくとも6カ月間続けば、閉経したと考えます。なお、妊娠を望まない場合は最終月経の後も1年間は避妊を行うべきです。

閉経の前後には、更年期(閉経周辺期)と呼ばれる移行的な時期があります。更年期には体内のエストロゲンとプロゲステロンの濃度が大きく変動します。たとえば、更年期の初期にエストロゲンの濃度が一時的に高くなったかと思うと、その後まったく分泌されなくなることがあります。多くの女性で40代に更年期症状が一時的に強く現れるのはこうしたホルモンの濃度の変動によるものです。こうした症状は、治療しなくても自然に治まる人もいます。

米国女性の平均的な閉経年齢は51〜52歳です。平均よりはるかに早く閉経を迎える人もいますが、40歳以降であれば特に異常なことではありません。これに対し、40歳より前に閉経が起こる場合を早発閉経といいます(閉経と更年期: 早発閉経を参照)。

病気の治療などによって卵巣からのホルモン分泌が減少したり停止したために、人為的に閉経と同じ状態になることがあります。たとえば、(1)卵巣を摘出する手術、(2)結果的に卵巣への血液の供給を減少させる手術、(3)癌(がん)の治療を目的とした、卵巣を含む骨盤部への放射線療法や化学療法などを行った場合です。子宮を摘出すると月経はなくなりますが、卵巣が機能している限り閉経は起こりません。

症状

更年期の症状の現れ方はさまざまで、無症状の人や軽い症状しかみられない人もいれば、重い症状に悩まされたり、あるいはその中間の場合もあります。更年期症状は、閉経が近づくにつれてホルモンの濃度が変動するために起こると考えられています。

更年期の症状としては月経不順がまず起こり、月経周期が短くなったり、あるいは長くなることがよくあります。月経の持続期間や重さにも変化が生じることがあります。何カ月も月経が途絶えたり、その後また規則的になることもあります。一方、人によっては閉経になるまで定期的な月経が続くこともあります。

ほてりやのぼせといった症状はホットフラッシュとも呼ばれ、女性の4分の3が経験します。こうした症状は1年以上にわたって出る人が多く、半数近くの女性では5年以上続きます。ほてりの原因はよくわかっていませんが、ホルモン濃度の変動に関係があり、皮膚の表面に近い血管が拡張するために起こると考えられています。血管が拡張すると血流が増えるため、特に顔や首などで、皮膚の赤みが増して温かく感じられます(熱感、ほてり)。大量に汗をかく人もいます。ほてりは30秒から5分程度続き、ほてりの後に悪寒を感じることもあります。

閉経期の前後にみられる症状としてはこのほか、気分の変動、うつ、刺激に対する過敏性、不安、神経質、不眠、集中力低下、頭痛、疲労などがあります。これらの症状はエストロゲン濃度の低下と関連している可能性がありますが、正確な関係は明らかになっていません。ほてりによる寝汗が睡眠を妨げ、睡眠不足が原因で疲れたり、いらだちやすくなることがあります。睡眠障害はほてりがない女性にもよくみられます。

めまいがしたり、しびれを感じることもあります。心臓の拍動が強く、あるいは速く感じられること(動悸[どうき])もあります。更年期に体重が増えたり、閉経後もさらに増え続けることがありますが、これはホルモン濃度の変化によるものではなく、通常の加齢に伴う現象の1つです。

更年期のさまざまな症状は不快なものですが、その多くは閉経以降は頻度も強さも低下していきます。ただし、閉経に伴うエストロゲンの減少が引き起こす合併症は、治療をしない限り進行します。

閉経後はエストロゲンが減少するために、数カ月あるいは数年間にわたって生殖器に変化が生じます。腟(ちつ)の粘膜が薄くなって乾燥し、弾力を失っていきます(腟の萎縮)。この変化が原因で性交痛が生じたり、炎症(腟炎)を起こしやすくなります。小陰唇、クリトリス(陰核)、子宮、卵巣など、他の生殖器も小さくなります。性欲の低下もみられます。オルガスムを得る能力に影響が出るかどうかは人により異なります。特に影響のない人も多い半面、快感を得やすくなる人や、逆に得にくくなる人もいます。

尿路にも変化が現れます。尿道の粘膜が薄くなり、膀胱(ぼうこう)の出口で排尿を調節する筋肉も弱くなります。その結果、排尿時に焼けつくような痛みが生じたり、尿路感染症にかかりやすくなったりします。閉経後の女性では腹圧性尿失禁(尿失禁: 腹圧性(緊張性)尿失禁を参照)といって、笑ったときやせきをしたときなど、膀胱に圧力がかかる動作で少量の尿が漏れる状態がよくみられます。急に強い尿意に襲われ、トイレに着くまで我慢しきれない切迫性尿失禁になる人もいます。

エストロゲンの減少により、皮膚を強くするタンパク質のコラーゲンや、皮膚に弾力を与えるタンパク質のエラスチンも減少します。このため皮膚が薄くなって乾燥し、張りを失い、傷つきやすくなります。

エストロゲンが減少すると、骨密度が減少して骨粗しょう症(骨粗しょう症を参照)になることがあります。これは、エストロゲンに骨量を維持する働きがあるからです。骨の密度が低下して弱くなり、骨折を起こしやすくなります。閉経後の2年間は、骨密度が1年あたり3〜5%低下します。その後は年に1〜2%ずつ減少していきます。

閉経後には脂質、特に低比重リポタンパク(LDL)コレステロールの濃度が上昇します。閉経後の女性に冠動脈疾患が多いのも、脂質濃度の上昇が一因ではないかといわれています。閉経になるまではエストロゲンの濃度が高く、これによって冠動脈疾患が防がれているとも考えられています。

診断

女性の約4分の3では、閉経の時期を明確に知ることができます。閉経を確認する必要があれば(特に若い女性の場合)、血液検査を行い、エストロゲンと卵胞刺激ホルモン(卵巣を刺激してエストロゲンとプロゲステロンを分泌させるホルモン)の濃度を測ります。

治療を始める前に医師はまず、それまでの病歴や家族歴を尋ね、診察を行います。乳房の診察、内診、血圧測定などを行い、マンモグラフィ(乳房X線撮影)検査も実施します。血液検査や骨密度の測定を行うこともあります。こうした検査の結果から、閉経後に何らかの病気にかかるリスクがどの程度であるかを判断します。過去に腟からの不正出血があった場合は、癌の徴候がないか確認するため子宮内膜の生検(婦人科疾患の症状と診断: 生検を参照)を行うことがあります。これは、子宮内膜から少量の組織片を採取して顕微鏡で調べる検査です。

治療

香辛料を多く含む食品、熱い飲みもの、カフェイン、アルコールはほてりを引き起こすことがあるので、これらを避けることはほてりの予防につながります。ビタミンB群やビタミンE、あるいは植物エストロゲンを豊富に含む食品として、たとえば豆腐、豆乳、テンペ(大豆を発酵させたインドネシアの伝統食品)、みそなどを豊富に含む食品を食べることによっても、ほてりを軽減できることがあります。タバコやストレスを避けたり、定期的に運動するとよく眠れるようになり、ほてりも軽減されることがあります。ほてりの対策としては、そのときに感じる暑さ寒さに合わせて衣服の脱ぎ着で調節できる重ね着も有効です。下着や寝間着は綿など通気性の高い素材のものを選ぶことで、快適に過ごすことができます。

有酸素運動、リラクセーション、瞑想、マッサージ、ヨガなどによって、ほてりのほか、うつ、過敏性、疲労が軽減されることがあります。カロリー摂取量を減らして運動量を増やすことは体重増加の予防につながります。体重や負荷がかかる運動(ウオーキング、ジョギング、ウエートリフティングなど)を行い、カルシウムやビタミンDのサプリメント(栄養補助食品)を摂取すると、骨密度の低下を遅らせることができます。

必要に応じた減量や、禁煙、定期的な運動は、更年期の症状への対策としてだけでなく、コレステロール値を下げ、アテローム動脈硬化の発症リスクを低下させる観点からも勧められることがあります。同様に、脂肪やコレステロールの摂取量を減らすことも勧められます。

腟の乾燥のために性交痛がある場合は、市販されている腟用の潤滑剤が効果的な場合があります。性生活を続けることによって、腟や周囲の組織の血行が良くなって組織の柔軟性が保たれ、性交痛の軽減につながります。ケーゲル体操も排尿の制御に役立ちます(骨盤底筋を鍛えるケーゲル体操を参照)。ケーゲル体操とは、尿を途中で止めるときのように骨盤の筋肉を引き締める運動です。

ホルモン療法: 子宮を有する女性のホルモン療法では、プロゲスチン(メドロキシプロゲステロンなど)とエストロゲンが使用されます。プロゲスチンはホルモンのプロゲステロンと似た薬で、子宮内膜癌のリスクを低下させる目的でエストロゲンとともに用いられます。子宮内膜癌または乳癌がある女性には、プロゲスチンが単独で投与されることもあります。プロゲスチンには合成のものと天然のものがあります。天然プロゲスチンは女性の体内でつくられるホルモンのプロゲステロンとまったく同じ物質です。

ホルモン療法の有益性とリスク:ホルモン療法(エストロゲンとプロゲスチンの併用)は閉経に伴うさまざまな症状を緩和する効果があり、その有益性がリスクを上回る場合には実施を検討してもよいでしょう。ホルモン療法を行うべきかどうかの判断は難しいため、本人と医師がよく相談した上で、1人ひとりの状態に応じて決定する必要があります。それでもエストロゲンの有益性とリスクについての情報を正確に解釈し、各人の状況にあてはめるのは困難なため、決定は容易ではありません。最近の研究では、ホルモン療法がすべての女性に適しているとは限らないことを示す結果や、長期間のホルモン療法に疑問を投げかけるような研究結果も報告されています。このような理由から、ホルモン療法を5年以上行うことは現在では勧められていません。

ほてりに最も効果があるのはエストロゲン療法です。エストロゲンには腟や尿路の組織が乾燥し薄くなるのを防ぐ効果があり、性機能の改善や感染症の予防に役立ちます。また、皮膚が乾燥したり、弾力がなくなるのを防ぐ上でも役立ちます。

エストロゲンには、骨粗しょう症の進行を抑えたり遅らせたりする効果もあります。エストロゲンの服用開始から最初の1年間で骨密度が3%上昇し、服用を続けている間はその骨密度が維持されます。骨密度の低下を防ぐ効果は、閉経に伴う症状を軽減する目的でホルモン療法を受けている女性にもみられます。ただし、骨粗しょう症の予防だけを目的にホルモン療法を行うことは現在では勧められていません。

アテローム動脈硬化の進展や、心臓発作や脳卒中の発症リスクに対するエストロゲンの影響は明らかになっていません。エストロゲンは低比重リポタンパク(LDL)コレステロール(いわゆる悪玉コレステロール)を減少させ、高比重リポタンパク(HDL)コレステロール(いわゆる善玉コレステロール)を増加させます。しかしエストロゲンは、(1)心臓発作後の結果を改善する効果はないとみられること、(2)血栓(血液のかたまり)のできるリスクを増加させること、(3)心臓発作や脳卒中のリスクを増加させる可能性があることが報告されています。このため冠動脈疾患や、その結果として起こる心臓発作や脳卒中を予防する目的でホルモン療法(エストロゲンとプロゲスチンの併用)を行うことは、これらの病気の既往があるかどうかにかかわらず、現在では勧められていません。

エストロゲンを単独で使用すると子宮内膜癌が生じるリスクが高くなり、年間1000人につき約4人の割合で子宮内膜癌ができます(通常は1000人に約1人)。発癌のリスクはエストロゲンの使用量が多いほど、また使用期間が長くなるほど高くなります。プロゲスチンとエストロゲンを併用すると、こうした発癌リスクへの影響はほとんど打ち消され、ホルモン療法を受けない女性との比較ではむしろリスクが低くなります。子宮を切除した女性では子宮内膜癌にかかる心配がないため、プロゲスチンを併用する必要はありません。子宮内膜の進行癌が現在または過去にあったり、原因不明の不正出血がみられる場合は、プロゲスチン併用の有無にかかわらず、エストロゲンが投与されることは通常ありません。

ホルモン療法を4年以上続けると、乳癌のリスクが増大するとみられています。ホルモン療法が長期にわたるほど、またホルモン剤の使用量が多いほど、乳癌の発症リスクは高くなります。

エストロゲン療法の1年目には、胆石の発症リスクがやや高くなります。

エストロゲン療法は肝臓の病気や急性間欠性ポルフィリン症を悪化させることがあります。したがって、このような病気が現在または過去にあれば、通常はエストロゲン療法は行われません。

エストロゲンを服用することによって、吐き気、乳房の圧痛、頭痛、むくみなどが生じたり、気分が不安定になるといった副作用が起こることがあり、使用量が多いとこれらの副作用が出やすくなります。

プロゲスチンを単独で使用した場合、ほてりの改善や骨粗しょう症の予防に役立つ可能性がありますが、腟の乾燥には効果がありません。合成のプロゲスチンはLDL(悪玉)コレステロールを上昇させ、HDL(善玉)コレステロールを低下させるため、アテローム動脈硬化のリスクが増大する可能性があります。プロゲスチンの副作用としては、腹部の張り、乳房の不快感、頭痛、気分の変動、にきびなどがあります。なお、プロゲスチンの1種でミクロ化プロゲステロンと呼ばれる製剤は副作用が少なく、コレステロールへの悪影響もなさそうです。

ホルモン療法の服用方法:エストロゲンとプロゲスチンの服用方法にはいくつかのパターンがあります。たとえば、それぞれの錠剤を1錠ずつ服用する方法や、両方が入った混合錠剤を1錠服用する方法があります。一般的にはエストロゲンとプロゲスチンを毎日服用します。この用法では、服用開始から1年間かあるいはそれ以上の期間にわたって不定期に腟からの出血が起こります。あるいは、1カ月を1サイクルとして服用する方法もあり、エストロゲンを毎日服用しながら、プロゲスチンを毎月12〜14日間だけ併用します。この用法では多くの場合、毎月出血が起こります。

これ以外の方法としては、プロゲスチンの注射、皮膚に貼るエストロゲンパッチ(経皮用エストロゲン)、エストロゲン‐プロゲスチン混合タイプのパッチ剤、エストロゲンクリームなどがあります。

エストロゲンクリームを腟に塗ったり、エストロゲンリング(避妊用のペッサリーと似た器具)を腟に入れる方法もあります。また、腟に入れるタイプのエストロゲンの錠剤もあります。これらの方法では、エストロゲンの作用によって腟内の萎縮や乾燥が予防され、性交痛を防ぐ効果も得られます。エストロゲンクリームの一部は吸収されて血流に入ります。クリームの作用によって腟粘膜の状態が回復していくと、吸収性はさらに高くなります。エストロゲンをクリームの形態で使用すると子宮内膜癌のリスクが高くなると考えられるため、プロゲスチンも併用すべきです。乳癌がある人や発症リスクが高い人には、大量の成分が血流に入るおそれのない、腟用錠剤やリングの使用が適しています。

選択的エストロゲン受容体モジュレーター(SERM): この薬は体内の特定の部位でエストロゲンと同様の働きをします。現在、閉経に関連した症状の予防に使用されているSERM薬はラロキシフェンだけです。エストロゲンと同様に、ラロキシフェンは閉経後の骨密度低下を予防し、血栓を生じるリスクを増大させます(1万人に1人から1万人に2〜3人へと増大)。また、背骨(椎骨[ついこつ])の骨折の予防にも効果があります。一方で、ラロキシフェンは体内の部位によってはエストロゲンとは逆の影響を及ぼすことがあります。たとえば、ほてりは10人のうち1人で悪化します。また、子宮内膜癌のリスクを高めることはなく、乳腺組織の増殖を抑制するとみられています。

これ以外のSERM薬としては、タモキシフェンが乳癌の治療と再発の予防や、乳癌の発症リスクが高い人への予防的投与に使用されています。ラロキシフェンはタモキシフェンと似た化合物であることから、ラロキシフェンについても現在、乳癌予防の効果を調べる研究が進行中です。

その他の薬: 閉経に伴う症状を軽減する薬はほかにもあります。クロニジンは高血圧の治療に使われる薬ですが、ほてりを和らげることがあります。パロキセチン、セルトラリン、ベンラファキシンなどの抗うつ薬でもほてりが軽減されることがあります。抗うつ薬は、うつ、不安、刺激に対する過敏性にも効果があります(うつ病と躁病: 薬物療法を参照)。不眠がある場合には睡眠薬が役立ちます(睡眠障害: 治療を参照)。

脂質低下薬(高脂血症治療薬)(主な脂質低下薬を参照)は、コレステロール値を下げてアテローム動脈硬化のリスクを下げる目的で使用されます。骨粗しょう症(骨粗しょう症: 予防を参照)のリスクを減らすため、ビスホスホネートを単独で、あるいはエストロゲンとの併用で投与することもあります。ビスホスホネートは骨密度を増加させる作用があり、背骨や大腿骨の付け根の部分の骨折リスクを減少させる効果が確認されている唯一の薬です。

テストステロンは主要な男性ホルモンですが、エストロゲンと併用すると閉経に伴う症状が軽減されることがあります。テストステロンは性欲を高め、骨密度を上昇させ、気分を良くし、活力を増します。合成のテストステロンは錠剤(エストロゲンとの配合剤)として服用できます。天然テストステロンには注射薬とクリームがあります。副作用としてはHDL(善玉)コレステロール値の低下などがあります。テストステロンは通常の用量で服用した場合でも、男性化の徴候をもたらすことがあります。

薬の種類

薬剤名

長所

短所

女性ホルモン

  エストロゲン
  • ほてり、寝汗、腟の乾燥を軽減する
  • 骨粗しょう症を予防する
  • コレステロール値を改善する
  • プロゲスチンと併用しない場合は子宮内膜癌の発症リスクを増大させる
  • 血栓を生じるリスクを増大させる
  • 乳癌の発症リスクを増大させるとみられている
  • アテローム動脈硬化、心臓発作、脳卒中の発症リスクを増大させることがある
  • 中性脂肪値を上昇させる
  • 胆石の発症リスクを一時的にやや増大させる
  プロゲスチン(メドロキシプロゲステロンなど)
  • エストロゲンの単独使用に伴う子宮内膜癌の発症リスクを低下させる
  • ほてりを軽減することがある
  • 骨粗しょう症を予防することがある
  • 腟の乾燥は軽減しない
  • アテローム動脈硬化の発症リスクを増大させることがある
  • 合成プロゲスチンはコレステロール値を悪化させることがある

選択的エストロゲン受容体モジュレーター(SERM)

  ラロキシフェン
  • 骨粗しょう症を予防し治療する
  • 子宮内膜癌の発症リスクは増大させないとみられている
  • 乳腺組織の増殖を抑制する
  • 血栓を生じるリスクを増大させる
  • ほてりをやや悪化させることがある

ビスホスホネート

  アレンドロン酸 骨粗しょう症を予防し治療する 服用方法が適切でないと食道粘膜を刺激することがある
  リセドロン酸   起床時にコップ1杯の水とともに服用し、30分間は飲食や薬の服用、横になることを避ける

抗うつ薬

  うつ病と躁病: うつ病の主な治療薬を参照
  • うつ、不安感、刺激に対する過敏性、不眠を軽減する
  • ほてりを軽減することがある
うつ病と躁病: うつ病の主な治療薬を参照

脂質低下薬

  コレステロールの異常: 主な脂質低下薬を参照 アテローム動脈硬化(冠動脈疾患を含む)を予防する コレステロールの異常: 主な脂質低下薬を参照

降圧薬(一部のタイプ)

  クロニジン ほてりを軽減する 眠気、口の渇き、疲労、心拍数の異常低下、服用中止後の血圧再上昇、性的機能不全などの副作用が生じることがある

男性ホルモン

  テストステロン(エストロゲンとの併用)
  • 性欲と活力を高めることがある
  • 骨粗しょう症を予防する
  • 気分を良くする
  • HDL(善玉)コレステロール値を減少させる
  • 高用量を服用するとひげが濃くなるなどの男性化現象が生じることがある
  • 広範な研究が行われていないためリスクが不明

代替医療: ほてり、刺激に対する過敏性、気分の変動、記憶力低下への対処法としてハーブやその他のサプリメント(栄養補助食品)を利用する人もいます。たとえば、ブラックコホッシュ(アメリカショウマ)、デヒドロエピアンドロステロン(DHEA)、ドンクアイ(シナトウキ)、イブニングプリムローズ(マツヨイグサ)、薬用ニンジン、セントジョンズワート(セイヨウオトギリソウ)などです。ただし、このような治療法は法的な規制を受けていないため、閉経に伴う症状緩和の目的で使用した場合の安全性や有効性は証明されておらず、製品に含まれる成分や、各成分の含有量も標準化されていません(ハーブとサプリメント: 安全性と有効性を参照)。さらに、サプリメントの種類によっては他の薬と相互作用を起こし、症状などを悪化させるおそれがあります。サプリメントを服用しようと考えている人は、まず医師と相談することが勧められます。

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