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排卵の障害

女性の不妊の原因として多いのは排卵の障害で、本来は毎月起こる卵巣からの卵子の放出がうまくいかない状態です(女性の生殖器のしくみと働き: 月経周期を参照)。こうした障害は生殖機能をコントロールするしくみの一部がうまく働かなくなって起こるもので、視床下部(脳の1領域)、下垂体、副腎、甲状腺、生殖器などの関与が考えられます。たとえば、プロゲステロンは受精卵の着床に備えて子宮内膜を厚くするための女性ホルモンですが、これが卵巣から十分に分泌されないことがあります。また、視床下部がゴナドトロピン放出ホルモンを分泌しないことが原因で、このホルモンが下垂体を刺激し、排卵を起こすホルモン(黄体形成ホルモンと卵胞刺激ホルモン)を分泌させるという一連の作用がうまく起こらず、排卵が生じない場合もあります。乳汁の分泌を促すホルモンであるプロラクチン値が上昇し(過プロラクチン血症)、排卵を起こすホルモンの値が低くなることもあります。プロラクチン値が上昇する原因としては、プロラクチン産生腺腫という下垂体の腫瘍(しゅよう)があります(通常は良性腫瘍)。排卵の障害はこのほか、多嚢胞性卵巣症候群、甲状腺の病気、副腎の病気、過度の運動、糖尿病、体重減少、肥満、精神的ストレスなどによっても起こります。卵子の供給が早く終わってしまい、閉経が早く訪れる場合もあります。

月経周期が不規則であったり、月経がない(無月経(月経の異常と不正出血: 無月経を参照))といった問題がある女性の多くは、排卵にも問題がみられます。規則的に月経があっても、乳房が過敏になる、下腹部が張る、気分が不安定になるといった月経前に特有の症状がない女性では、ときに排卵に問題がみられます。

診断

排卵があるか、またいつ起きているかを知る目的で、安静時の体温(基礎体温)を毎日測定するように指示されることがあります。基礎体温の測定には、目覚めた直後が最も適しています。基礎体温が低くなるのが、排卵が近づいた徴候です。排卵が起こると、体温が0.5℃以上上昇します。ただし、こうした基礎体温の変動は排卵が起こる時期を正確に示すとは限らず、その精度はおおむね、予測排卵日から前後2日以内に排卵が起こるという程度です。排卵をより正確に知るには、超音波検査や排卵検査薬(排卵前24〜36時間にみられる尿中の黄体形成ホルモンの増加を調べるもの)があります。この検査薬は家庭での使用が可能で、数日間連続して尿を検査します。血液や唾液(だえき)の中のプロゲステロン値や、尿中に排出されるプロゲステロンの副産物の値なども測定することがあります。これらの値が大きく上昇していれば排卵が起きたとみられます。

排卵が正常に起きていることを確認するため、子宮内膜の生検を行うこともあります。排卵が起きたと考えられる日の10〜12日後に子宮内膜から少量の組織を採取し、顕微鏡で調べます。排卵後の正常な変化が認められれば、排卵が正常に起きたことがわかります。正常な変化が遅れている場合は、プロゲステロンがうまく分泌されていないか、正常に作用していない可能性があります。

治療

排卵を誘発する薬が使用されます。薬は不妊の状態に応じて選択されます。排卵が長期間起きていない場合は、クロミフェンとメドロキシプロゲステロンを併用する方法がよく行われます。まずメドロキシプロゲステロンを内服して月経を促します。次にクロミフェンを内服します。クロミフェンの服用を中止すると、普通は5〜10日後に排卵が起こり、排卵から14〜16日後に月経となります。クロミフェンは排卵の問題すべてに有効というわけではありません。特に効果が高いのは多嚢胞性卵巣症候群による排卵障害です。

クロミフェンの治療後に月経がなければ妊娠検査を受けます。妊娠していない場合は治療のサイクルを繰り返します。クロミフェンを徐々に増量し、これを排卵が起こるまで、または服用可能な最大量になるまで続けます。排卵を起こすのに必要な用量がわかったら、その量を少なくともあと3〜4サイクル服用します。この方法で妊娠できる女性の多くは、排卵が起こる治療サイクルを開始してから4サイクル以内に妊娠に至ります。クロミフェンの治療を受けた女性の約75〜80%で排卵が起こりますが、妊娠に至るのは約40〜50%です。クロミフェン治療で妊娠する女性の約5%は同時に複数の胎児を妊娠し、その多くは双子です。

クロミフェンの副作用はほてり、腹部の張り、乳房の圧痛、吐き気、視力の異常、頭痛などです。クロミフェン治療を受けた女性の約5%に卵巣過刺激症候群がみられます。これは卵巣が非常に大きくなり、血流から大量の体液が腹部に流れこむもので、生命に危険が及ぶこともあります。予防のため、クロミフェンは最低有効量を使用し、卵巣が腫大した場合は服用を中止します。

クロミフェン治療で排卵や妊娠が起こらない場合は、ヒトゴナドトロピンによるホルモン療法を試みることがあります。このホルモンは筋肉注射か皮下注射で投与されます。ヒトゴナドトロピンは卵巣内の卵胞を刺激して成熟させます。卵胞は液体で満たされ、中に卵子が1個入っています(女性の生殖器のしくみと働き: 内性器を参照)。卵胞の成熟は、血液検査によるエストロゲン値の測定と超音波検査で検出されます。次に別のホルモンであるヒト絨毛(じゅうもう)性ゴナドトロピンを注射して、排卵を促します。ヒトゴナドトロピンが適切に使用されれば、治療を受けた女性の95%以上で排卵が起こりますが、妊娠に至るのは50〜75%です。ヒトゴナドトロピン治療で妊娠する女性の約10〜30%は同時に複数の胎児を妊娠し、その多くは双子です。

ヒトゴナドトロピンは重い副作用を起こすことがあるため、治療期間中、医師は患者の状態を注意深く観察します。ヒトゴナドトロピン治療を受ける女性の約10〜20%が、卵巣過刺激症候群(クロミフェン治療でもみられる副作用)を発症します。卵巣への刺激が過剰になり、卵巣の著しい腫大やエストロゲン値の異常上昇が起きた場合は、排卵を起こすヒト絨毛性ゴナドトロピンの投与を見送ります。なお、ヒトゴナドトロピンは高価な薬でもあります。

早期閉経による不妊の場合には、クロミフェンやヒトゴナドトロピンで排卵を促すことはできません。

視床下部がゴナドトロピン放出ホルモンを分泌していない場合は、このホルモンの合成薬であるゴナドレリンで効果が得られる場合があります。ゴナドレリンは、天然のホルモンと同様に下垂体を刺激して、排卵を促すホルモンを分泌させます。卵巣過刺激症候群のリスクは低いため、厳重な観察の必要はありません。なお、米国ではこの薬は承認されていません。

プロラクチン(乳汁の分泌を促すホルモン)の値が高く不妊の原因になっている場合は、ブロモクリプチン、カベルゴリンなどのドパミン作動薬が最も有効です。ドパミン作動薬とは、体内でドパミン(プロラクチンの分泌を主に抑制する化学伝達物質)と同様に作用する薬です。

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