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手術

手術という用語は従来は、組織を切ったり縫ったりする治療法の意味で使われてきました。しかし、外科技術の進歩でこの定義はより複雑になっています。組織を切るのにメスではなくレーザーが使われたり、傷口を縫わないで閉じることもあります。現代の医療では、外科的処置と内科的処置の区別をするのは必ずしも容易ではなくなりました。しかし、こうした区別は、処置をする医師がその手技の訓練や経験を積んでいる限り重要ではありません。

手術にはさまざまな種類があり、多様な技術が使われます。外科的処置では、組織を切除する手術、詰まっている部位を開通させる手術、さらには動脈や静脈を新たな位置につなぎ、血液が十分に届かなかった部位への血流を回復させる手術もあります。ときには人工素材も含め、移植片を皮膚の代用として移植します。また、骨折部位の修復に、骨の内部に金属ロッドを挿入する手術もあります。

手術は診断を目的に行われる場合があります。生検は顕微鏡検査のために小さな組織片を採取するものですが、これは最も一般的な診断的手術です。緊急の場合には診断のための検査を行う時間がないので、診断と治療の両方の目的で手術が行われることがあります。たとえば、銃弾による外傷で出血しているケースでは、早急に出血部位を突き止め止血する必要があります。

手術は、(1)救急手術、(2)緊急手術、(3)待期手術に分類されます。救急手術には内臓出血を急いで止める手術などがあり、数分の差が生死を分けるため、可能な限り素早く行います。緊急手術には炎症を起こした虫垂の切除などがあり、数時間以内に行うことが最も望ましい手術です。待期手術には膝関節の置換手術などがあります。手術中や手術後の患者の状態が最も良好になるように、最適な条件が整う時点まで待つことのできる手術です。

美容外科

美容外科には、顔や首のしわを取り除く「しわ切除術」、腹部の脂肪やしわを取る「腹壁形成術」、乳房を大きくしたり小さくしたりする「乳房形成術」、頭髪を増やす「植毛術」、そして顔の各部の見た目を変える手術として顎の「下顎骨形成術」、まぶたの「眼瞼形成術」、鼻の「鼻形成術」などがあり、このほか体の脂肪を取り除く「脂肪吸引」、静脈瘤を目立たなくする「硬化療法」など、さまざまな種類の手術があります。

美容外科は人気が高く、やってみたいという誘惑にかられがちですが、かなりの費用がかかります。また、手術にはリスクも伴い、健康に重大な影響を及ぼすリスクのほか、手術前より手術後の容姿の方が気に入らないといった事態も考えられます。最良の結果を得るには、手術後の指示に非常に忠実に従うことが要求されるため、美容外科手術は本当に強い動機のある人にだけ勧められるものです。また、専門医の資格をもち、経験の豊富な医師を選ぶことも大切です。

麻酔法: 手術はほとんどの場合痛みを伴うため、何らかの種類の麻酔を投与します。麻酔は痛みの感覚を遮断するもので、局所麻酔、区域麻酔、全身麻酔があります。

局所麻酔はリドカイン、ブピバカインなどの薬剤を注射して、体の一定部分の感覚を麻痺(まひ)させる方法です。局所麻酔では、切開する部位の皮下に薬剤を注射することで、その部分の感覚だけを麻痺させます。区域麻酔は体のより広い範囲で感覚を麻痺させるもので、薬剤を1カ所または複数の神経に注入して、これらの神経が支配する範囲の感覚を麻痺させます。たとえば、ある特定の神経に薬剤を注入すると、指、つま先、手足の大部分などの感覚を麻痺させることができます。区域麻酔の1種で静脈に薬剤を注入する方法を、経静脈区域麻酔といいます。網状の伸縮包帯や血圧計のカフなどで手足の付け根を締めつける工夫を行い、静脈内に薬剤をとどめます。経静脈区域麻酔では手や足全体の感覚を麻痺させることができます。

局所麻酔や区域麻酔をかけられても、患者には意識があります。患者を落ち着かせリラックスさせるために抗不安薬が静脈注射されることもあります。局所麻酔と区域麻酔は、生命維持にかかわる心臓、肺、脳、肝臓、腎臓などの臓器に影響を及ぼさないことから、一般に全身麻酔より安全と考えられています。まれに、麻酔をかけた部位に数日から数週間、しびれやうずき、痛みが持続することがあります。

脊椎麻酔や硬膜外麻酔は、背中の下方の脊髄(せきずい)周辺に薬剤を注射する特殊なタイプの区域麻酔です。針を入れる場所や体の位置によって、ウエストからつま先までの広範囲の感覚を麻痺させることができます。脊椎麻酔や硬膜外麻酔は、ヘルニアの修復や、前立腺、直腸、膀胱、脚の手術、一部の婦人科系の手術など、下半身の手術に有用です。脊椎麻酔および硬膜外麻酔は出産にも使われます。脊椎麻酔後の数日間に頭痛が起こることがありますが、通常は治療できます。

全身麻酔は、注入された麻酔薬が血流とともに全身を循環するため、患者の意識はなくなります。麻酔薬は静脈から注入したり、吸入により投与します。全身麻酔は呼吸を遅くするため、麻酔科医は気管内チューブを挿入します。短時間の手術ではこのチューブは必要ありませんが、代わりに麻酔科医が呼吸用マスクを手で支えながら、患者の呼吸をサポートします。長時間の手術では、気管内チューブと人工呼吸器で患者の呼吸を保ちます。全身麻酔は生命維持にかかわる器官に影響を及ぼすので、麻酔科医は薬の効果がなくなるまで、心拍数と心拍リズム、呼吸、体温、血圧を注意深くモニタリングします。幸い、重度の副作用が起こることはきわめてまれです。

大手術と小手術: 大手術と小手術はしばしば区別されますが、外科的処置の多くは両方の特徴を兼ね備えています。

大手術は通常は全身麻酔の下で行います。開腹術、開胸術、開頭術などがあり、これらの手術は生命維持にかかわる器官にかなりのストレスを与えます。大手術は、複数の医師がチームを組んで手術室で行います。手術後は最低でも1晩の入院が必要です。

小手術では局所麻酔、区域麻酔または全身麻酔が使われます。胸腔や腹腔といった体の主要部分を切開することはありません。小手術は救急処置室や外来用外科センター、診療所の処置室などでも行われます。生命維持にかかわる器官にストレスがかかることはほとんどなく、手術は医師1人でも行えます。この医師は外科医とは限りません。通常、患者は小手術を受けたその日に帰宅できます。

セカンドオピニオン: 手術を行うという選択は必ずしも絶対的ではなく、また外科手術の種類にはいくつかの選択肢があります。したがって患者は2人以上の医師の意見を求めることがあります。米国の医療保険プランの中には、待期手術を行う場合にはセカンドオピニオンを必要とするものがあります。

ある専門家は、セカンドオピニオンの依頼を受けた医師は手術を行わないという取り決めを事前に確立すべきだとアドバイスしています。それにより医師の利害の対立がなくなります。また別の専門家は、選択肢として手術以外の治療法もある場合は、手術に対する偏りをなくすためにも、外科医ではない医師にセカンドオピニオンを求めるようにアドバイスしています。一方で、セカンドオピニオンは別の外科医に求めるように勧める専門家もいます。外科医の方が他科の医師よりも、手術の長所も短所もよく知っているという理由からです。

小さく切って早く治す

技術の進歩により、従来に比べて切開部が小さく組織損傷の少ない手術もできるようになりました。外科医はほんの小さな切開部から光源、カメラ、手術器具を体内に挿入します。そしてモニター画面に映し出される体内の画像を見ながら、手術器具を操作して手術を行います。こうした内視鏡手術は部位によって、腹部で行われる場合は腹腔鏡手術、関節では関節鏡手術、胸部の場合は胸腔鏡手術と呼ばれます。

内視鏡手術は従来の手術よりも組織へのダメージが少ないので、入院期間が短くてすむ、手術後の痛みが少ない、仕事への復帰が早まるなどの利点があり、傷口もさらに小さくなる傾向にあります。しかしながら、この手術の欠点については医師も患者も過小評価しがちです。たとえば、モニター画面を見ながら手術を行う以上、医師は患部を平面的な画像でしか見ることができません。また、患者の体の外から長いハンドルがついた手術器具を操作するため、外科医にとっては従来の手術よりも自然な感覚が得にくくなります。こうした事情から、内視鏡手術は普通の手術よりもしばしば時間が長くかかります。さらに重要なのは、特に新しい手技の場合、従来の手術より操作が複雑になってミスを起こしやすいことです。なお、内視鏡手術は従来の手術より痛みが少ないといわれていますが、それでも痛みは伴い、予想以上に痛むこともしばしばあります。

内視鏡手術は技術的に難しいため、経験豊富な医師を選ぶ必要があります。また手術が本当に必要であることを確認し、痛みが起きたときにはどのような治療ができるのかを医師に確かめておくべきでしょう。

手術前の準備

手術前には、数日間から数週間にわたってさまざまな準備が行われます。全身状態や栄養状態はできる限り改善しておくことが望まれます。全身状態が良好であれば、手術で受けたストレスからの回復が早まるからです。

全身麻酔が必要な手術の前には、喫煙や飲酒をやめるか最低限度にとどめておくと安全性が高まります。手術直前までタバコを吸っていると、全身麻酔をかけている間に不整脈を起こす可能性を高め、肺機能を損ないます。過度の飲酒は肝臓にダメージを与え、手術中に大出血を起こしたり、全身麻酔に使用する薬が予想外に効きすぎたり効かなくなることがあります。ただし、全身麻酔をする前に飲酒量を急激に減らすと、発熱、血圧の異常、不整脈など有害な影響が出ることがあるため、飲酒量は徐々に減らすことが大切です。

医師は診察のときに、患者の最近の症状や過去にかかった病気、喫煙や飲酒の習慣、アレルギーなどの病歴について質問します。また最近服用したすべての薬について尋ねます。この場合、処方薬だけでなく服用中の市販薬などについても医師に伝える必要があります。これを怠ると深刻なトラブルを招く可能性があり、たとえば患者が報告不要と思っていたアスピリンの服用が原因で、手術中の出血がひどくなるといったことが起こります。

手術の前に、血液検査、尿検査、心電図、X線検査、肺機能検査などの術前検査を行います。これらの検査により生命維持にかかわる臓器の働きぶりを判断します。仮にこれらの器官が十分に機能していなければ、手術や麻酔のストレスで合併症を起こす可能性があります。術前検査で感染症など、症状が出ていない病気が新たに見つかることもあり、場合によっては手術の延期が必要になります。

手術中に輸血が必要になった場合に備え、自分の血液を前もって保存しておく方法もあります。自分自身の血液を輸血に使うことを自己血輸血といい(輸血: 自己血輸血を参照)、これにより感染症や輸血反応のリスクがほとんどなくなります。手術予定の数週間前に患者から約500ミリリットルの血液を採取して冷蔵保存しますが、必要なら数回採血を行い、保存します。体から失われた血液は体内の造血機能によって、採血後の数週間の間に回復します。

麻酔科医は手術前日に患者と面会し、検査結果を見直し、麻酔の選択に影響を及ぼしそうな病気がないかを確認します。最も安全で効果的な麻酔の種類についても検討します。

手術後に意思の伝達ができなくなったり判断能力が失われたりする場合に備えて、手術前に医療行為に関する医療判断代理委任状やリビングウィル(法的問題と倫理的問題: リビングウィルを参照)を準備しておくべきでしょう。

手術前に、執刀医は手術を行う承諾を患者から得ますが、この手続きをインフォームド・コンセントといいます。執刀医は手術のリスクと利益について話し、質問に答えます。患者は承諾書を読み、書類にサインします。患者にインフォームド・コンセントが行えない緊急手術の場合は、医師は家族に連絡をとるよう努めますが、まれに、家族に連絡がつく前に手術を開始しなければならないことがあります。

手術中に投与される薬の中には吐き気を起こすものがあるので、手術前の少なくとも8時間は、飲食が禁止されるのが一般的です。患者には、手術の種類に応じたガイドラインが提示されます。患者は定期的に処方される薬の中で、どれを手術前に服用すべきか医師に確認しておく必要があります。腸の手術を受ける患者には手術の1〜2日前に下剤が投与されます。

血液中の酸素濃度をモニタリングする器具を指につけるため、マニキュアや付け爪は入院前に必ず取っておきます。そうすることで、器具がより正確に作動します。また入院の際、貴重品は家に置いておきます。

手術の当日

ほとんどの手術では、手術前に衣服、アクセサリー、補聴器、入れ歯、コンタクトレンズ、眼鏡などをとり、患者用ガウンを着ます。患者は待機室または手術室へ運ばれ、手術前の最終的な準備が行われます。手術で切開される部位の皮膚を消毒薬で洗浄し、細菌を除去して感染症を防ぎます。看護師が手術部位の毛を剃る場合もあります。点滴用の留置針が腕の静脈に挿入され、そこから輸液や薬が投与されます。鎮静薬は静脈から投与されます。

手術室の内部

手術室の内部

手術室には、手術チームが外科手術をするのに適した無菌環境が整えられています。

手術チームは、手術を指揮する執刀医、執刀医を補佐する1〜2人の助手の外科医、麻酔の投与量を管理し、患者の状態を綿密にチェックする麻酔科医、執刀医に器具を手渡す手術室看護師、手術チームに予備の器具を用意する外回り看護師で構成されています。

手術室にはたいてい、生命徴候を表示するモニター装置、手術器具を置く器具台、手術用ライト(無影灯)が設置されています。麻酔ガスは麻酔装置から管で送られます。吸引装置に接続したカテーテルで余分な血液や体液を除去し、執刀医に組織がはっきりと見えるようにします。手術室に入る前に開始した点滴は、手術中もそのまま継続します。

最終準備が待機室で行われた場合は、患者は手術室へ運ばれます。この時点で、患者はフラフラですがまだ目が覚めていることもありますし、すでに眠っている場合もあります。患者は手術用ライト(無影灯)が設置された手術台に移されます。手術部位を扱う医師、看護師、その他のスタッフは消毒薬で両手を十分に洗浄し、手術室内の細菌やウイルスの数は最小限に保たれています。手術に際しては手術着、帽子、マスク、靴カバー、滅菌された手術着、滅菌手袋を着用します。

患者には局所麻酔、区域麻酔、全身麻酔のいずれかが施されます。

手術の後

手術が終了し、麻酔の効果が薄れてくると、患者は回復室へ運ばれ1〜2時間ほど厳重な監視下に置かれます。多くの患者は、特に大手術の後では、目覚めたときはフラフラな状態です。患者の中には少しの間吐き気を感じたり、寒気を感じる人もいます。

手術の種類や麻酔のタイプによって、回復室から直接帰宅できる場合と、入院病棟や集中治療室(ICU)へ移される場合があります。帰宅が許される場合は、思考能力があり、呼吸が正常で、飲みものを飲むことができ、排尿と歩行が可能で、ひどい痛みがないことなどが必要です。手術部位に出血がみられたり、予期しない腫れがある場合は帰宅できません。

入院病棟に移された患者は、目覚めてみると、たくさんのチューブや装置につながれています。のどの中には呼吸用チューブが挿入され、胸には心拍数をモニタリングするための粘着パッドが貼られ、膀胱にはチューブが入れられ、指先には血液中の酸素濃度を測定する器具がセットされ、手術部位は包帯で覆われていて、鼻や口の中にもチューブが入っていて、静脈内にも1本かそれ以上のチューブが挿入されている―といった状態です。

多くの手術では術後に痛みがありますが、そのほとんどは緩和できます。痛みを和らげるための鎮痛薬は、静脈内や筋肉への注射、経口薬の内服、パッチ剤を皮膚に貼るなどの方法で投与されます。硬膜外麻酔が行われる場合は、麻酔科医が患者の背中に挿入したビニールチューブを通して、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を注入します。入院患者の場合は、患者が自分で鎮痛薬の量を調節できる装置が使われることもあります。もし痛みが持続する場合は他の治療も必要になります(痛み: 痛みの治療を参照)。オピオイド鎮痛薬をたびたび使用すると便秘になることがあるため、便秘を予防するために刺激性の下剤や便を軟らかくする薬が投与されます。

発熱や血栓(血のかたまり)、感染症などの合併症が手術後数日以内に起こることがあります。発熱の原因で多いのは、無気肺と呼ばれる肺の一部がつぶれる病気、尿路感染症、手術部位の感染などです。無気肺は、スパイロメーターと呼ばれる小型の装置を使って息を吸ったり吐いたりする強制呼吸を繰り返し行うことで予防できます。

手術の間や術後に動かずに横になっていると、脚に血のかたまりが生じることがあります(深部静脈血栓)。脚の静脈からはがれた血栓は、血管を通って肺へ運ばれます。肺に入った血栓は肺の中の血液の流れを妨げ、肺塞栓症を起こします。その結果、全身への酸素の供給が低下し、血圧が下がります。特に血栓ができやすい手術の後や、術後に動かずにベッドで安静にしなければならない患者には、低分子量ヘパリンなど血液を固まりにくくする抗凝固薬を予防的に投与するか、脚の血行を良くする弾性ストッキングをはかせます。

手術の後に数日間以上食事ができない場合は、食事に代わる方法で栄養をとって回復を早め、術後の問題が生じるのを予防します。消化管の手術を受けた患者には、いずれかの大静脈から栄養を与えます(非経口栄養)。消化管は機能しているが食事の摂れない患者には、胃の中に挿入したチューブから栄養剤などを入れます。このチューブは鼻、口または腹壁から挿入します。

手術の切開部には、感染症のリスクを減らすため包帯をします。この包帯は滅菌包帯で、通常は抗生物質の軟膏が塗ってあります。包帯は切開部からにじみ出る液体も吸収します。この液体を長時間放っておくと切開部への感染を起こしやすいため、包帯は普通は毎日交換します。

ときには、縫い合わせた手術部位の端が裂けてくることがあります。この部位は感染も起こします。感染部は手術の翌日ごろから痛みが激しくなり、赤くなって熱を持ち、膿や液体が少しずつにじみ出ます。発熱することもあります。縫合部が開いてしまったり感染症が起きた場合は、すぐに医師の診察を受ける必要があります。

患者は退院の前に次回の診察日を予約し、服用する薬や、避けたり制限した方がよい行為にどのようなものがあるかを知っておく必要があります。一時的に避けるべき動作や行為には、たとえば階段の昇降、車の運転、重いものを持ち上げる動作、セックスなどがあります。どのような症状が起きた場合に医師への緊急連絡が必要かを聞いておくべきです。

手術からの回復期には、少しずつ日常活動を再開します。筋力や柔軟性を向上するために、特別な運動や活動を取り入れたリハビリテーションが必要な場合もあります(リハビリテーション: はじめにを参照)。たとえば、股関節の置換手術後のリハビリでは歩いたり、ストレッチしたり、運動する方法を習得します。

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