臨床検査は一般に以下の目的に効果的である:
肝機能障害の検出
肝損傷の重症度の評価
肝疾患の経過および治療効果のモニタリング
診断の絞り込み
(American Gastroenterological Associationの肝生化学検査の評価に関するMedical Position Statement,Technical Review,およびEuropean Association for Study of Liver–Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígadoの診療ガイドラインも参照のこと。)
肝臓の生化学検査の多くは肝機能検査と呼ばれている。この検査では,血中に放出された肝酵素(例,損傷した肝細胞からのアミノトランスフェラーゼの放出,胆汁うっ滞によるアルカリホスファターゼの放出)を測定するか,胆汁排泄(例,ビリルビン)の評価により肝機能を評価する。その他の検査は,肝臓の合成能を評価するために用いられる(例,通常は国際標準化比[INR]として報告されるプロトロンビン時間[PT],アルブミン)。
肝疾患のスクリーニングに最も有用な臨床検査は,血清アミノトランスフェラーゼ(最も頻用される肝機能検査),ビリルビン,およびアルカリホスファターゼである。特定のパターンの生化学的異常は,肝細胞傷害を胆汁排泄障害と鑑別する上で有用な所見となる(胆汁うっ滞― 臨床検査値異常の一般的なパターン 臨床検査値異常の一般的なパターン の表を参照)。ウイルス性肝炎,肝臓の炎症,免疫調節異常などを検出する検査項目として, 肝炎の血清学的検査 血清学的検査 急性ウイルス性肝炎は,多様な伝播様式と疫学的性質を有する一群の肝親和性ウイルスによって引き起こされる,肝臓のびまん性炎症である。ウイルス感染による非特異的な前駆症状に続いて,食欲不振,悪心,しばしば発熱または右上腹部痛がみられる。黄疸がしばしばがみられ,典型的には他の症状が消失し始める頃に発生する。ほとんどの症例で自然消失するが,慢性肝炎... さらに読む ,免疫グロブリン,抗体,自己抗体などがある。
単独で診断に至る臨床検査もいくつかあり,具体的には以下のものがある:
A型急性肝炎に対する抗A型肝炎ウイルスIgM抗体(HAV抗体)
B型肝炎(急性および/または慢性)に対するB型肝炎表面抗原(HBs抗原)
C型肝炎(急性および/または慢性)に対する抗C型肝炎ウイルス抗体(HCV抗体)およびHCV-RNA
ウィルソン病 ウィルソン病 ウィルソン病では,結果として肝および他の臓器に銅が蓄積する。肝症状または神経症状が出現する。診断は,血清セルロプラスミン濃度の低値,銅の尿中排泄量の高値,およびときに肝生検の結果に基づく。治療は,低銅食およびペニシラミンまたはトリエンチンなどの薬物から成る。 ウィルソン病は,男女ともに罹患する銅代謝の障害であり,約30... さらに読む に対する 血清セルロプラスミン値 セルロプラスミン ウィルソン病では,結果として肝および他の臓器に銅が蓄積する。肝症状または神経症状が出現する。診断は,血清セルロプラスミン濃度の低値,銅の尿中排泄量の高値,およびときに肝生検の結果に基づく。治療は,低銅食およびペニシラミンまたはトリエンチンなどの薬物から成る。 ウィルソン病は,男女ともに罹患する銅代謝の障害であり,約30... さらに読む (低下)および 尿中銅排泄量 尿中銅排泄量 ウィルソン病では,結果として肝および他の臓器に銅が蓄積する。肝症状または神経症状が出現する。診断は,血清セルロプラスミン濃度の低値,銅の尿中排泄量の高値,およびときに肝生検の結果に基づく。治療は,低銅食およびペニシラミンまたはトリエンチンなどの薬物から成る。 ウィルソン病は,男女ともに罹患する銅代謝の障害であり,約30... さらに読む (上昇)
α1-アンチトリプシン欠乏症 α1-アンチトリプシン欠乏症 α1-アンチトリプシン欠乏症は,肺の主要なアンチプロテアーゼであるα1-アンチトリプシンの先天的欠乏であり,成人においてプロテアーゼを介した組織破壊および気腫の増大を招く。異常なα1-アンチトリプシンの肝臓への蓄積は,小児でも成人でも肝疾患の原因となる。血清α1-アンチトリプシン値が... さらに読む に対する 血清α1-アンチトリプシン 診断 α1-アンチトリプシン欠乏症は,肺の主要なアンチプロテアーゼであるα1-アンチトリプシンの先天的欠乏であり,成人においてプロテアーゼを介した組織破壊および気腫の増大を招く。異常なα1-アンチトリプシンの肝臓への蓄積は,小児でも成人でも肝疾患の原因となる。血清α1-アンチトリプシン値が... さらに読む 値および遺伝子検査
肝損傷の検査
アミノトランスフェラーゼ
アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)は損傷した細胞から漏出するため,これらの酵素は肝損傷に対する高感度の指標となる。顕著な高値(> 500IU/L;正常は≤ 40 IU/L)は肝細胞の急性壊死または損傷を意味し,通常は以下に示す病態によって生じる:
毒性物質または薬物による肝炎
通常は高値が数日間,ウイルス性肝炎では数週間持続する。上昇の程度は,肝損傷の範囲を反映しない場合がある。単回測定よりも複数回の連続測定を行った方が,重症度と予後をより精度よく反映した結果が得られる。ビリルビンの増加やプロトロンビン時間(PT)延長または国際標準化比(INR)上昇(急性肝不全 劇症肝炎 劇症肝炎は,肝実質の急速(通常は数日ないし数週間以内)かつ広範な壊死と肝臓の縮小(急性黄色肝萎縮症)を特徴とするまれな症候群であり,通常は特定の肝炎ウイルスへの感染,アルコール性肝炎,または薬剤性肝障害(DILI)の後にみられる。 ( 肝疾患を有する患者の評価と 急性ウイルス性肝炎の概要も参照のこと。)... さらに読む を示す場合がある,別名劇症肝不全とも呼ばれる)を伴わない限り,正常範囲までの低下は回復を意味する。急性肝不全では,酵素の漏出源となりうる肝細胞数が減少する。
アミノトランスフェラーゼ値は,以下の場合でも著明に高値となる:
自己免疫性肝炎の急性増悪
総胆管内結石の通過
慢性肝疾患(例, 慢性肝炎 慢性肝炎の概要 慢性肝炎は肝炎が6カ月以上続く場合をいう。一般的な原因としては,B型およびC型肝炎ウイルス,非アルコール性脂肪肝炎(NASH),アルコール性肝疾患,自己免疫性肝疾患(自己免疫性肝炎)などがある。多くの患者では急性肝炎の病歴がなく,最初の徴候は無症候性のアミノトランスフェラーゼ高値である。受診時から肝硬変やその合併症(例,門脈圧亢進症)がみ... さらに読む )や 胆道閉塞 総胆管結石症および胆管炎 総胆管結石症は,胆管内に結石が存在する病態であり,それらの結石は胆嚢内または胆管内で形成される。結石により胆道仙痛,胆道閉塞,胆石性膵炎,または胆管炎(胆管の感染と炎症)が引き起こされる。胆管炎が発生すると,狭窄,うっ滞,および総胆管結石症につながりうる。診断には通常,磁気共鳴胆道膵管造影または内視鏡的逆行性胆道膵管造影による画像検査が必... さらに読む では軽度の上昇(300~500IU/L)が持続するが,総胆管内に結石がある場合には一過性に著明な高値(ときに数千)となる。
軽度の増加(300IU/L未満)は非特異的で,しばしば以下のような疾患でみられる:
胆汁うっ滞性肝障害
アミノトランスフェラーゼは,以下のような特定の肝疾患では正常値を示すこともある:
メトトレキサートまたはアミオダロンによる肝損傷
B型慢性肝炎 B型肝炎,慢性 B型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。患者は無症候性または疲労および倦怠感のように非特異的症状を呈することがある。診断は血清学的検査による。無治療の場合,しばしば肝硬変を起こし,肝細胞癌のリスクが高まる。抗ウイルス薬を使用すれば,治癒は得られないものの,ウイルスをコントロールすることができる。... さらに読む および C型慢性肝炎 C型肝炎,慢性 C型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。HCV抗体陽性の所見がみられ,かつ初回感染から6カ月以上経過してもHCV-RNAが陽性であれば,診断が確定する。治療は直接作用型抗ウイルス薬による;検出可能なウイルスRNAの永続的な排除が可能である。... さらに読む
ALT値の上昇は,肝損傷にある程度特異的である。ASTは心臓,骨格筋,腎臓,赤血球,および膵臓にも存在するため,AST値の上昇は 横紋筋融解症 横紋筋融解症 横紋筋融解症は,骨格筋組織の分解が起きる臨床症候群である。症状および徴候として筋力低下,筋肉痛,赤褐色尿があるが,この三徴が全てみられる患者は全体の10%未満である。横紋筋融解症の診断は,病歴聴取と典型的には正常上限の5倍を超えるクレアチンキナーゼ(CK)高値の確認による。治療は支持療法であり,輸液のほか,誘因となる原因の治療と合併症があ... さらに読む やこれらの臓器の損傷を反映していることもある。ほとんどの肝疾患で,AST/ALT比は1未満となる。しかしながら,アルコール性肝疾患ではこの比が2を超えることが特徴的で,これはALT合成には必須であるがAST合成にはそれほど必要でないピリドキサル-5'-リン酸がアルコール使用障害患者では欠乏していることが多いためである。そのような患者においてALTおよびASTの上昇が典型的に軽度(300IU/L未満)であることも,この欠乏によって説明できる。
乳酸脱水素酵素(LDH)
LDHは,一般的にルーチンの分析項目に含められるが,他の多くの組織にも存在し,肝細胞傷害に対する感度および特異度はともに高くない。LDH値は虚血性/低酸素性肝炎や肝臓に広範に浸潤したがんで上昇するのが典型的である。
胆汁うっ滞の検査
ビリルビン
ビリルビンは,ヘムタンパク質(主として老化赤血球内のヘモグロビンのヘム部分)の分解物から産生される胆汁色素である。非抱合型(遊離型)ビリルビンは水に不溶性のため,尿中に排泄できず,ほとんどの非抱合型ビリルビンは血漿中でアルブミンと結合している。ビリルビンは肝臓でグルクロン酸抱合され,水溶性のビリルビンジグルクロニドが形成される。抱合を受けたビリルビン(抱合型ビリルビン)はその後,胆道を介して十二指腸内へと排泄され,そこでウロビリノーゲン(一部は再吸収されて胆汁中に再分泌される),そして橙色のウロビリン(大半が便中に排泄される)に代謝される。これらの胆汁色素が典型的な便の色の素となっている。
高ビリルビン血症は,以下の要因のうちの1つまたは複数の結果として生じる:
ビリルビン産生の亢進
肝臓での取込みまたは抱合の減少
正常時は総ビリルビンの大半が非抱合型であり,その値は1.2mg/dL(20μmol/L)未満である。ビリルビン分画によって抱合型ビリルビンの割合を測定できる(溶媒を必要とせずに直接測定できることから直接ビリルビンとも呼ばれる)。ビリルビン分画は, 新生児黄疸の評価 評価 黄疸とは,高ビリルビン血症(血清ビリルビン濃度の上昇)が原因で皮膚および眼球が黄色く変色することである。黄疸を発生させる血清ビリルビン値は,皮膚の色調および体の部位によって異なるが,通常,2~3mg/dL(34~51μmol/L)で強膜に,約4~5mg/dL(68~86μmol/L)で顔面に黄疸が認められるようになる。ビリルビン値が上昇す... さらに読む のほか,ビリルビン値の上昇はみられるが,その他の肝機能検査結果が正常で肝胆道系の機能障害が原因でないことが示唆される場合の評価で最も参考になる。
非抱合型高ビリルビン血症(間接ビリルビンの割合が85%を超える場合)は,ビリルビン産生の増加(例,溶血)あるいは肝臓への取込みまたは抱合の異常を反映する(例, ジルベール症候群 ジルベール症候群 遺伝性または先天性代謝疾患では,非抱合型と抱合型のどちらの高ビリルビン血症も生じうる( ビリルビン代謝の概要を参照)。 非抱合型高ビリルビン血症:クリグラー-ナジャー症候群,ジルベール症候群,および原発性シャント高ビリルビン血症 抱合型高ビリルビン血症:デュビン-ジョンソン症候群およびローター症候群... さらに読む )。このような非抱合型ビリルビン値の上昇は,肝損傷を伴わない限り,通常は正常上限値の5倍未満(6mg/dL未満[100μmol/L未満]まで)である。
抱合型高ビリルビン血症(直接ビリルビンの割合が50%を超える場合)は,胆汁産生または排泄の減少(胆汁うっ滞)の結果として生じる。肝機能検査の他の項目でも異常所見を認める場合,血清ビリルビン高値は肝細胞および/または胆道の機能障害を意味する。血清ビリルビン値は肝機能障害に対する感度がいくぶん低い。しかしながら, 原発性胆汁性胆管炎 原発性胆汁性胆管炎( PBC ) 原発性胆汁性胆管炎(PBC;以前は原発性胆汁性肝硬変として知られていた)は,肝内胆管の進行性の破壊を特徴とし,胆汁うっ滞, 肝硬変,肝不全に至る自己免疫性肝疾患である。初診時には通常は無症状であるが,疲労感がある場合や胆汁うっ滞(例,そう痒,脂肪便)または肝硬変(例, 門脈圧亢進症,腹水)の症状がみられる場合もある。臨床検査では,胆汁うっ... さらに読む (原発性胆汁性肝硬変とも呼ばれる), 原発性硬化性胆管炎 原発性硬化性胆管炎(PSC) 原発性硬化性胆管炎(PSC)は,胆管に生じる斑状の炎症,線維化,および狭窄を特徴とする原因不明の疾患である。80%の患者には炎症性腸疾患もみられ,最も多いのは潰瘍性大腸炎である。その他の併存疾患として,結合組織疾患,自己免疫疾患,免疫不全症候群などがあり,ときに日和見感染症を合併することもある。疲労とそう痒が潜行性かつ進行性に発生する。診... さらに読む ,アルコール性肝炎, 急性肝不全 急性肝不全 急性肝不全は,薬物および肝炎ウイルスによって引き起こされる場合が最も多い。主な臨床像は,黄疸,凝固障害,および脳症である。診断は臨床的に行う。治療は支持療法が中心であるが,ときに肝移植および/または特異的な治療(例,アセトアミノフェン中毒に対するN-アセチルシステイン)も行う。... さらに読む における重度の高ビリルビン血症の発生は,予後不良を示唆する。
ビリルビン尿は,尿中での抱合型ビリルビンの存在を反映し,血中濃度が大きく上昇したためにビリルビンが尿中にあふれ出したもので,重度の疾患を意味する。非抱合型ビリルビンは水に不溶性でアルブミンと結合しているため,尿中に排泄されない。ビリルビン尿は, 急性ウイルス性肝炎 急性ウイルス性肝炎の概要 急性ウイルス性肝炎は,多様な伝播様式と疫学的性質を有する一群の肝親和性ウイルスによって引き起こされる,肝臓のびまん性炎症である。ウイルス感染による非特異的な前駆症状に続いて,食欲不振,悪心,しばしば発熱または右上腹部痛がみられる。黄疸がしばしばがみられ,典型的には他の症状が消失し始める頃に発生する。ほとんどの症例で自然消失するが,慢性肝炎... さらに読む やその他の肝胆道疾患では,黄疸が現れる前でも,市販の尿試験紙を用いてベッドサイドで検出することができる。しかしながら,このような尿検査は診断精度に限界がある。尿検体の長期保存,ビタミンCの摂取,尿中の硝酸塩(例, 尿路感染症 尿路感染症 (UTI) に関する序論 尿路感染症(UTI)は,腎臓( 腎盂腎炎)が侵される上部尿路感染症と,膀胱( 膀胱炎),尿道( 尿道炎),および前立腺( 前立腺炎)が侵される下部尿路感染症に分類される。しかしながら,実際には(特に小児では)感染部位の鑑別が困難または不可能な場合もある。さらに,感染はしばしば1つの領域から別の領域へと拡大する。尿道炎と前立腺炎も尿路が侵さ... さらに読む による)などがあると,偽陰性となることがある。同様に,ウロビリノーゲン値の上昇も特異度および感度が低い。
アルカリホスファターゼ
この肝細胞酵素の増加は胆汁うっ滞を示唆する。アルカリホスファターゼは複数のアイソザイムで構成され,肝臓以外にも広く(例,胎盤,小腸,白血球,腎臓,特に骨など)分布するため,特異的でない場合がある。
アルカリホスファターゼ値は,閉塞部位とは無関係に,胆道閉塞の発症後1~2日で正常上限値の4倍以上に上昇する。アルカリホスファターゼの半減期は約7日間であるため,閉塞が解消されてからも数日間高値のまま持続する。以下を含む多くの肝疾患において,正常上限値の3倍までの上昇が発現する:
肝炎を伴う慢性胆汁うっ滞性肝障害(すなわち, ウイルス性肝炎 急性ウイルス性肝炎の概要 急性ウイルス性肝炎は,多様な伝播様式と疫学的性質を有する一群の肝親和性ウイルスによって引き起こされる,肝臓のびまん性炎症である。ウイルス感染による非特異的な前駆症状に続いて,食欲不振,悪心,しばしば発熱または右上腹部痛がみられる。黄疸がしばしばがみられ,典型的には他の症状が消失し始める頃に発生する。ほとんどの症例で自然消失するが,慢性肝炎... さらに読む , 原発性胆汁性胆管炎 原発性胆汁性胆管炎( PBC ) 原発性胆汁性胆管炎(PBC;以前は原発性胆汁性肝硬変として知られていた)は,肝内胆管の進行性の破壊を特徴とし,胆汁うっ滞, 肝硬変,肝不全に至る自己免疫性肝疾患である。初診時には通常は無症状であるが,疲労感がある場合や胆汁うっ滞(例,そう痒,脂肪便)または肝硬変(例, 門脈圧亢進症,腹水)の症状がみられる場合もある。臨床検査では,胆汁うっ... さらに読む , 原発性硬化性胆管炎 原発性硬化性胆管炎(PSC) 原発性硬化性胆管炎(PSC)は,胆管に生じる斑状の炎症,線維化,および狭窄を特徴とする原因不明の疾患である。80%の患者には炎症性腸疾患もみられ,最も多いのは潰瘍性大腸炎である。その他の併存疾患として,結合組織疾患,自己免疫疾患,免疫不全症候群などがあり,ときに日和見感染症を合併することもある。疲労とそう痒が潜行性かつ進行性に発生する。診... さらに読む , 薬剤性肝障害 薬物により引き起こされる肝障害 多くの薬物(例,スタチン系薬剤)により,無症状の肝酵素値(アラニンアミノトランスフェラーゼ[ALT],アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ[AST],アルカリホスファターゼ)の上昇がよく引き起こされる。一方,臨床的に重大な肝障害(例,黄疸,腹痛,そう痒),すなわちタンパク質合成が障害される肝機能障害(例,プロトロンビン時間[PT]延長,... さらに読む )
浸潤性疾患(例, アミロイドーシス 症状と徴候 アミロイドーシスは,異常凝集したタンパク質から成る不溶性線維の細胞外蓄積を特徴とする多様な疾患群である。これらのタンパク質は局所に蓄積してほとんど症状を引き起こさない場合もあるが,全身の複数の臓器に蓄積して,重度の多臓器不全をもたらすこともある。アミロイドーシスは原発性の場合と,種々の感染症,炎症,または悪性疾患に続発する場合とがある。 さらに読む , サルコイドーシス サルコイドーシス サルコイドーシスは単一または複数の臓器および組織に生じる非乾酪性肉芽腫を特徴とする炎症性疾患であり,病因は不明である。肺およびリンパ系が侵される頻度が最も高いが,サルコイドーシスはどの臓器にも生じうる。肺症状は,無症状から咳嗽,労作時呼吸困難,および,まれであるが肺または他臓器の機能不全に至るまで様々である。通常はまず肺病変を理由に本疾患... さらに読む , 結核 肝臓の結核 肺以外の結核は通常,血行性播種によって発生する。感染はときに隣接臓器から直接広がる。症状は部位によって異なるが,一般には発熱,倦怠感,体重減少などがみられる。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。... さらに読む , 転移 転移性肝癌 肝転移は多くの種類のがんでよくみられ,特に消化管,乳房,肺,膵臓に発生したがんでの頻度が高い。転移の初期症状は通常,非特異的(例,体重減少,右上腹部不快感)であるが,ときに原発がんの初期症状のこともある。体重減少と肝腫大がみられる患者,および肝臓に転移する可能性が高い原発腫瘍がある患者では,肝転移を疑う。通常は画像検査で診断の裏付けが得ら... さらに読む ,膿瘍)
梅毒性肝炎(アルカリホスファターゼ値は,他の肝機能検査の軽度な変化と比較して不釣り合いに上昇することがある)
単独の上昇(すなわち,他の肝機能検査が正常な場合)は以下を伴うことがある:
巣状の肝病変(例,膿瘍,腫瘍)
部分的または間欠的な胆管閉塞(例, 結石 総胆管結石症および胆管炎 総胆管結石症は,胆管内に結石が存在する病態であり,それらの結石は胆嚢内または胆管内で形成される。結石により胆道仙痛,胆道閉塞,胆石性膵炎,または胆管炎(胆管の感染と炎症)が引き起こされる。胆管炎が発生すると,狭窄,うっ滞,および総胆管結石症につながりうる。診断には通常,磁気共鳴胆道膵管造影または内視鏡的逆行性胆道膵管造影による画像検査が必... さらに読む , 狭窄 総胆管結石症および胆管炎 総胆管結石症は,胆管内に結石が存在する病態であり,それらの結石は胆嚢内または胆管内で形成される。結石により胆道仙痛,胆道閉塞,胆石性膵炎,または胆管炎(胆管の感染と炎症)が引き起こされる。胆管炎が発生すると,狭窄,うっ滞,および総胆管結石症につながりうる。診断には通常,磁気共鳴胆道膵管造影または内視鏡的逆行性胆道膵管造影による画像検査が必... さらに読む , 硬化性胆管炎 硬化性胆管炎 硬化性胆管炎は,斑状の炎症,線維化,肝内および肝外胆管の狭窄を特徴とする慢性の胆汁うっ滞性症候群を示す。進行するにつれ,胆管が破壊されていき,肝硬変,肝不全,そしてときに胆管癌の発生に至る。 ( 胆道機能の概要も参照のこと。) 硬化性胆管炎は 原発性(原因不明)の場合と免疫不全による続発性(幼児では先天性,成人では後天性[... さらに読む , 胆管癌 胆嚢および胆管の腫瘍 胆嚢および胆管腫瘍は,肝外胆道閉塞を引き起こすことがある。症状がない場合もあるが,全身症状や胆道閉塞を反映した症状を来すことも多い。診断は超音波検査とCT胆道造影または磁気共鳴胆道膵管造影に基づく。予後は極めて不良である。機械的な胆汁ドレナージにより,そう痒,繰り返す敗血症,および胆道閉塞による疼痛をしばしば緩和できる。... さらに読む )
梅毒性肝炎
ときに浸潤性疾患
慢性胆汁うっ滞性肝障害(すなわち, 原発性胆汁性胆管炎 原発性胆汁性胆管炎( PBC ) 原発性胆汁性胆管炎(PBC;以前は原発性胆汁性肝硬変として知られていた)は,肝内胆管の進行性の破壊を特徴とし,胆汁うっ滞, 肝硬変,肝不全に至る自己免疫性肝疾患である。初診時には通常は無症状であるが,疲労感がある場合や胆汁うっ滞(例,そう痒,脂肪便)または肝硬変(例, 門脈圧亢進症,腹水)の症状がみられる場合もある。臨床検査では,胆汁うっ... さらに読む , 原発性硬化性胆管炎 原発性硬化性胆管炎(PSC) 原発性硬化性胆管炎(PSC)は,胆管に生じる斑状の炎症,線維化,および狭窄を特徴とする原因不明の疾患である。80%の患者には炎症性腸疾患もみられ,最も多いのは潰瘍性大腸炎である。その他の併存疾患として,結合組織疾患,自己免疫疾患,免疫不全症候群などがあり,ときに日和見感染症を合併することもある。疲労とそう痒が潜行性かつ進行性に発生する。診... さらに読む , 薬剤性肝障害 薬物により引き起こされる肝障害 多くの薬物(例,スタチン系薬剤)により,無症状の肝酵素値(アラニンアミノトランスフェラーゼ[ALT],アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ[AST],アルカリホスファターゼ)の上昇がよく引き起こされる。一方,臨床的に重大な肝障害(例,黄疸,腹痛,そう痒),すなわちタンパク質合成が障害される肝機能障害(例,プロトロンビン時間[PT]延長,... さらに読む )
単独の上昇は,以下の病態では明らかな肝または胆道疾患がなくても起こりうる:
明らかな肝病変を伴わないがん(例, 肺癌 肺腫瘍の概要 肺腫瘍は以下の場合がある: 原発性 別の部位からの転移 肺の原発性腫瘍は以下の場合がある: 悪性( 原発性悪性肺腫瘍の分類の表を参照) さらに読む , ホジキンリンパ腫 ホジキンリンパ腫 ホジキンリンパ腫は,リンパ細網系細胞の限局性または播種性の悪性増殖であり,主にリンパ節組織,脾臓,肝臓,および骨髄に浸潤する。典型的な症状としては,無痛性のリンパ節腫脹のほか,ときに発熱,盗汗,意図しない体重減少,そう痒,脾腫,肝腫大などがある。診断はリンパ節生検に基づく。治療により大半の症例で治癒が得られるが,化学療法を基本として,抗体... さらに読む , 腎細胞癌 腎細胞癌 腎細胞癌(RCC)は,最も頻度の高い腎癌である。症状としては,血尿,側腹部痛,触知可能な腫瘤,不明熱などがみられる。しかしながら,症状はしばしば認められないため,診断は通常所見の偶然の発見に基づいて疑われる。診断はCTまたはMRI,ときに生検により確定される。治療は早期疾患に対しては手術,進行した疾患に対しては分子標的療法,実験的プロトコ... さらに読む )
高脂肪食の摂取後(小腸内で産生される酵素のため)
妊娠(胎盤で産生される酵素のため)
成長期の小児および青年(骨成長のため)
慢性腎不全(腸管および骨で産生される酵素のため)
技術的に困難なアルカリホスファターゼ分画を評価するより,γ-グルタミルトランスペプチダーゼや5′ヌクレオチダーゼなど,より肝臓に特異的な酵素値を評価することで,アルカリホスファターゼの由来が肝臓かそれ以外かを鑑別することができる。また,他に症状のない高齢者では,アルカリホスファターゼ値の上昇は通常骨に由来し(例,パジェット病),肝障害に対するさらなる検査は必要としないことがある。
5′ヌクレオチダーゼ
この酵素の測定値の上昇は,胆汁うっ滞および胆道閉塞の検出についてアルカリホスファターゼと同等の感度をもつが,特異度はより高く,ほぼ常に肝胆道障害を意味する。アルカリホスファターゼと5′ヌクレオチダーゼの測定値は必ずしも相関するわけではなく,一方が正常で,もう一方が上昇する場合もある。
γ-グルタミルトランスペプチダーゼ(GGT)
この酵素の測定値は肝胆道障害,特に胆汁うっ滞の発生時に上昇し,アルカリホスファターゼおよび5′ヌクレオチダーゼ値と緩やかに相関する。骨病変による上昇や小児期または妊娠中の上昇はみられない。しかしながら,アルコールや特定の薬物(例,抗てんかん薬,ワルファリン)は肝ミクロソーム酵素(チトクロムP450)を誘導し,GGTを顕著に増加させるため,特異度にある程度の限界がある。
肝合成能の検査
プロトロンビン時間(PT)および国際標準化比(INR)
PTは時間(秒),または(より好ましい指標として)検査機関の対照値に対する各患者のPT測定値の比(INR― 検査 検査 を参照)として示す。INRは,抗凝固療法のモニタリングではPTより精度が高い。PTまたはINRは,肝臓におけるフィブリノーゲンおよびビタミンK依存性凝固因子(第II因子[プロトロンビン],第VII因子,第IX因子,第X因子)の合成能を評価する上で価値ある指標である。関連する凝固因子の中には生物学的半減期が短いものもあるため(例,第VII因子は6時間),急速に変化することがある。異常は重度の肝細胞機能障害を示唆し,これは急性肝疾患における悪い徴候である。慢性肝疾患では,PTの延長またはINRの上昇は肝不全への進行を示唆する。PTまたはINRは軽度の肝細胞機能障害では増加せず, 肝硬変 肝硬変 肝硬変は,正常な肝構築が広範に失われた 肝線維化の後期の病像である。肝硬変は,密な線維化組織に囲まれた再生結節を特徴とする。症状は何年も現れないことがあり,しばしば非特異的である(例,食欲不振,疲労,体重減少)。後期の臨床像には, 門脈圧亢進症, 腹水,代償不全に至った場合の 肝不全などがある。診断にはしばしば肝生検が必要となる。肝硬変は... さらに読む ではしばしば正常である。
PT延長とINR異常は, 消費性凝固障害 播種性血管内凝固症候群(DIC) 播種性血管内凝固症候群(DIC)は,循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に(数週間または数カ月かけて)進行するDICでは,主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる;急速に(数時間または数日で)進行するDICでは,主に出血が生じる。重度で急速進行性のDIC... さらに読む や ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症は,極めて不十分な摂取,脂肪の吸収不良,またはクマリン系抗凝固薬の使用によって起こる。欠乏症は母乳栄養の乳児に特によくみられる。欠乏すると,血液凝固が障害される。診断は,ルーチンの凝固検査所見に基づいて疑い,ビタミンK投与に対する反応によって確定する。治療は,ビタミンKの経口投与か,脂肪の吸収不良が原因である場合,または出... さらに読む などの凝固障害から生じることもある。胆汁うっ滞などの 脂肪吸収不良 吸収不良の概要 吸収不良とは,食物中の物質が十分に同化されない状態であり,消化,吸収,または輸送の障害に起因する。 吸収不良は,多量栄養素(例,タンパク質,炭水化物,脂肪),微量栄養素(例,ビタミン,ミネラル),またはその両方に影響を及ぼすことがあり,結果として便中への過剰排泄,栄養欠乏,および消化管症状が起こる。吸収不良は,ほぼ全ての栄養素の吸収障害を... さらに読む によって ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症は,極めて不十分な摂取,脂肪の吸収不良,またはクマリン系抗凝固薬の使用によって起こる。欠乏症は母乳栄養の乳児に特によくみられる。欠乏すると,血液凝固が障害される。診断は,ルーチンの凝固検査所見に基づいて疑い,ビタミンK投与に対する反応によって確定する。治療は,ビタミンKの経口投与か,脂肪の吸収不良が原因である場合,または出... さらに読む が生じることがある。慢性胆汁うっ滞では,ビタミンKの補充(10mg,皮下)によって24時間以内にPTが30%以上是正される場合は,著明な肝細胞機能障害を除外することができる。
血清タンパク質
ほとんどの血清タンパク質は肝細胞によって合成され,具体的にはα-およびβ-グロブリン,アルブミン,ほとんどの凝固因子などがある(血管内皮で産生される第VIII因子,B細胞が産生するγ-グロブリンは除く)。肝細胞からは,特定の疾患の診断に参考となるタンパク質も産生される:
これらのタンパク質値は様々な組織の損傷(例,炎症)に反応して上昇するため,測定値の上昇は必ずしも肝疾患を特異的に反映するわけではない。
血清アルブミンは,一般的に慢性肝疾患で減少するが,これは分布容積の増加(例, 腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹腔穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり( 特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析... さらに読む による)や肝臓での合成低下,またはその両方が原因である。測定値が3g/dL未満(30g/L未満)の場合,以下の原因のいずれかによる合成の減少が示唆される:
慢性炎症
タンパク質低栄養
低アルブミン血症は,腎臓(すなわち, ネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群の概要 ネフローゼ症候群では,糸球体疾患が原因で尿タンパク排泄量が3g/日を超え,これに浮腫および低アルブミン血症が伴う。小児でより多くみられ,原発性および続発性いずれの原因もある。診断は随時尿検体の尿タンパク/クレアチニン比測定または24時間蓄尿での尿タンパクの測定により,原因は病歴,身体診察,血清学的検査,腎生検に基づき診断される。予後および... さらに読む ),腸管(例,タンパク漏出性胃腸症),または皮膚(例,熱傷, 剥脱性皮膚炎 紅皮症 紅皮症は,紅斑の面積が体表面積の70%を超える場合と定義される。これは様々な皮膚疾患の最重症型である。診断は病歴および診察による。治療法としては支持療法や外用療法などがある。 紅皮症が生じうる様々な皮膚疾患として,以下のものがある: 様々な病型の皮膚炎(例, アトピー性皮膚炎,... さらに読む )からの過剰なアルブミン喪失によっても起こりうる。
アルブミンの半減期は約20日間であるため,血清中濃度の上昇または低下には数週間を要する。
その他の臨床検査
アンモニア
結腸に到達した窒素化合物(例,摂取されたタンパク質,分泌された尿素)は,常在細菌により分解され,アンモニアとして放出される。その後,アンモニアは吸収され,門脈を介して肝臓に輸送される。正常な肝臓では,アンモニアは直ちに門脈から除去されてグルタミンに変換され,グルタミンは腎臓で尿素に代謝されて排泄される。門脈大循環シャントおよび慢性肝疾患のある患者では,障害された肝臓がアンモニアを除去できず,アンモニアが体循環に入って 門脈大循環性脳症(肝性脳症) 門脈大循環性脳症 門脈大循環性脳症は,肝疾患患者に発生することがある精神神経症状の症候群である。ほとんどの場合,門脈大循環シャントが形成された患者において,腸管内タンパク質の増加または急性の代謝ストレス(例,消化管出血,感染,電解質異常)の結果として発生する。主に精神神経症状がみられる(例,錯乱,羽ばたき振戦,昏睡)。診断は臨床所見に基づく。治療法は通常,... さらに読む の原因となる可能性がある。肝性脳症ではアンモニア値が上昇するが,低値となることもあり,必ずしも病態を正しく反映しない。進行した肝疾患では,以下の要因がアンモニア値を上昇させることがある:
高タンパク質食
特定の薬物(例,アルコール,バルビツール酸系,利尿薬,オピオイド,バルプロ酸)
大量化学療法
腎機能不全
極度の筋労作および筋萎縮
尿管S状結腸吻合術
アンモニア値の上昇幅は肝性脳症の重症度とあまり相関しないため,治療のモニタリングにおけるアンモニア値の有用性は限られている。
急性肝不全では,門脈大循環シャントとは対照的に,重度の急性肝細胞機能障害および/または壊死によりアンモニア値が上昇し,予後不良の指標となることがある。
血清免疫グロブリン
慢性肝疾患では,しばしば血清中の免疫グロブリンが増加する。しかしながら,その上昇は特異的でないため,通常は臨床的に参考にならない。測定値は急性肝炎ではわずかに,慢性活動性肝炎では中等度に,自己免疫性肝炎では著明に上昇する。免疫グロブリン値の上昇パターンは,新たに得られる情報量は少ないものの,通常は疾患によって著高を示す免疫グロブリンの種類が異なる:
抗ミトコンドリア抗体
この種の不均一な抗体は,95%を超える原発性胆汁性胆管炎患者で陽性となり,通常は高い抗体価が得られる。ときに以下の疾患でも認められる:
自己免疫性肝炎
薬剤性肝炎
その他の自己免疫疾患:結合組織疾患,重症筋無力症,自己免疫性甲状腺炎,アジソン病,自己免疫性溶血性貧血など
抗ミトコンドリア抗体は,肝外胆道閉塞や 原発性硬化性胆管炎 原発性硬化性胆管炎(PSC) 原発性硬化性胆管炎(PSC)は,胆管に生じる斑状の炎症,線維化,および狭窄を特徴とする原因不明の疾患である。80%の患者には炎症性腸疾患もみられ,最も多いのは潰瘍性大腸炎である。その他の併存疾患として,結合組織疾患,自己免疫疾患,免疫不全症候群などがあり,ときに日和見感染症を合併することもある。疲労とそう痒が潜行性かつ進行性に発生する。診... さらに読む では通常認められないため,胆汁うっ滞の原因を特定するのに役立つ可能性がある。
その他の抗体
上記以外の抗体が以下の疾患の診断に役立つことがある:
自己免疫性肝炎:アクチンに対する平滑筋抗体,均質な(びまん性の)蛍光を呈する抗核抗体(ANA),および抗肝腎ミクロソーム1抗体(抗LKM1抗体)がしばしば認められる。
原発性胆汁性胆管炎:抗ミトコンドリア抗体が診断の決め手となる。
原発性硬化性胆管炎:核周囲型抗好中球細胞質抗体(P-ANCA)が疑いを高めるのに役立つ可能性がある。
これらの抗体が単独で異常を示した場合は,診断的価値は全くなく,発生機序を明らかにすることもできない。
α-フェトプロテイン(AFP)
AFPは,正常では胚の卵黄嚢と胎児の肝臓で合成される糖タンパク質で,新生児および妊娠中の母親で上昇がみられる。AFP値は,出生後1年間で迅速に低下していき,1歳になるまでに成人のレベル(正常では検査施設に応じて10~20ng/mLまたは10~20mg/L未満)に達する。AFP値の上昇は,どれだけ小幅であっても,原発性 肝細胞癌 肝細胞癌 肝細胞癌は通常,肝硬変患者に発生し,B型およびC型肝炎ウイルス感染症の有病率が高い地域ではよくみられる。症状と徴候は通常,非特異的である。診断はα-フェトプロテイン(AFP)値と画像検査のほか,ときに肝生検に基づく。高リスク患者には,定期的なAFPの測定および超音波検査によるスクリーニングがときに推奨される。がんが進行した場合または肝合成... さらに読む (HCC)を考慮すべきである。血清AFP値は,一般に腫瘍の大きさ,分化度および転移の有無と相関する。小さい腫瘍でもわずかなAFPを産生するため,検査値の上昇はHCCの存在(特に腫瘍径が3cmを超える場合)を示唆する。AFP値は予後予測にも有用である。
急性および慢性肝炎でも軽度のAFP上昇がみられ,おそらくは肝再生を反映し, 急性(劇症)肝不全 急性肝不全 急性肝不全は,薬物および肝炎ウイルスによって引き起こされる場合が最も多い。主な臨床像は,黄疸,凝固障害,および脳症である。診断は臨床的に行う。治療は支持療法が中心であるが,ときに肝移植および/または特異的な治療(例,アセトアミノフェン中毒に対するN-アセチルシステイン)も行う。... さらに読む ではAFP値がときに500ng/mLまで上昇することがある。その他の少数の疾患(例,胎児性奇形腫,小児の肝芽腫,消化器癌の肝転移の一部,一部の胆管癌)でもAFP値の上昇がみられるが,そのような状況は一般的ではなく,通常は臨床的および病理組織学的な根拠に基づいて鑑別することができる。
HCC患者におけるAFPの感度,特異度およびピーク値には,集団間で変動がみられ,肝炎の有病率や民族などの因子の相違を反映している。肝炎の有病率が比較的低い地域(例,北米,西欧)では,20ng/mL(20μg/L)をAFPのカットオフ値とすると,感度39~64%,特異度76~91%となる。ただし,全てのHCCでAFPが産生されるわけではない。したがって,AFPは理想的なスクリーニング検査ではないが,HCCの検出において一定の役割があり,治療に対する反応のモニタリングに用いられることがある。測定値が正常上限値を超えた場合(20ng/mL[20μg/L]を超える),特に上昇が続いている場合は,HCCが強く示唆される。腫瘤がありAFPが高値(例,200ng/mL [200μg/L]を超える)の肝硬変患者では,適中率が高い。AFPと超音波検査を併用することで,一般的には十分なスクリーニングとなる。
肝線維化の検査
特定の血液検査パネルは 肝線維化 肝線維化 肝線維化は,損傷部が過度の組織増生を伴って治癒することで,肝臓内に過剰な結合組織が蓄積した状態である。細胞外基質の過剰産生,分解不良,またはその両者が同時にみられる。誘因は慢性傷害であり,特に炎症がみられる場合である。線維化自体は症状を引き起こさないが, 門脈圧亢進症(瘢痕によって肝臓内の血流に異常が生じる)や... さらに読む の程度を評価することを目的としている。例えば,FibroTestTM(米国ではFibroSure®として知られる)には複数のパラメータが組み入れられている。他にそのような検査として,アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼの血小板に対する比(APRI)があり,これら2つのルーチンの臨床検査を用いている。これらの血液検査パネルは肝線維化を評価するために 超音波エラストグラフィー 超音波検査 またはvibration-controlled transient elastographyとしばしば併用され,特に C型慢性肝炎 C型肝炎,慢性 C型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。HCV抗体陽性の所見がみられ,かつ初回感染から6カ月以上経過してもHCV-RNAが陽性であれば,診断が確定する。治療は直接作用型抗ウイルス薬による;検出可能なウイルスRNAの永続的な排除が可能である。... さらに読む 患者および 非アルコール性脂肪性肝疾患 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD) 脂肪肝とは,肝細胞内に脂質が過度に蓄積した状態である。非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)には単純な脂肪浸潤(脂肪肝と呼ばれる良性の病態)が含まれるのに対し,非アルコール性脂肪肝炎(NASH)は脂肪沈着があって脂肪毒性および肝細胞の炎症性傷害が生じている場合と定義される。組織学的にNASHをアルコール性肝炎と鑑別するのは困難である。し... さらに読む (NAFLD)患者でよく用いられる。
肝機能検査についてのより詳細な情報
American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of liver chemistry tests.This document presents the official recommendations of the American Gastroenterological Association (AGA) on the Evaluation of Liver Chemistry Tests.It was approved by the Clinical Practice Committee on March 3, 2002 and by the AGA Governing Board on May 19, 2002.
Green RM, Flamm S: AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests.Gastroenterology 123(4):1367-1384, 2002.
European Association for Study of Liver; Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis.J Hepatol 63(1):237-264, 2015.doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006.Epub 2015 Apr 21.