単関節および単関節周囲の痛み

現病歴の聴取では，痛みの部位，発症の急性度（例，突発的，緩徐），疾患が新規か再発か，および他の関節が以前に痛みを起こしたことがあるかどうかに焦点を置くべきである。また，時間的パターン（例，持続的か間欠的か），随伴症状（例，腫脹），増悪因子および緩和因子（例，活動），ならびに最近または以前の関節の外傷に注意すべきである。無防備な性的接触（性感染症のリスクを示唆する），ライム病の既往，およびライム病の流行地域ではダニによる刺咬の可能性についても，患者に尋ねるべきである。

システムレビュー（review of systems）では，全身性疾患の手がかりが得られることがある。システムレビュー（review of systems）では，原因疾患の関節外症状がないか検討すべきであり，その症状には，発熱（感染症，ときに結晶誘発性関節炎），尿道炎（淋菌性関節炎または反応性関節炎），発疹または眼の充血（反応性関節炎または乾癬性関節炎），腹痛および下痢の既往（炎症性腸疾患），ならびに最近の下痢または性器病変（反応性関節炎）などがある。

既往歴は，痛みが慢性的な場合または再発する場合に役立つ可能性が最も高い。既往歴の聴取では，既知の関節疾患（特に痛風および変形性関節症），単関節痛を引き起こすまたはその素因となる病態（例，出血性疾患，滑液包炎，腱炎），および関節疾患の素因となりうる疾患（例，骨壊死の素因となる鎌状赤血球症またはコルチコステロイドの使用）を同定すべきである。薬歴を調査すべきであり，特に抗凝固薬，キノロン系の抗菌薬（腱炎），または利尿薬（痛風）の使用について調べる。家族歴も聴取すべきである（一部の脊椎関節症）。

徹底した身体診察を行う。筋骨格系だけでなく，全ての主要な器官系（例，皮膚および爪，眼，性器，粘膜表面，心臓，肺，腹部，鼻，頸部，リンパ節，神経系）を調べるべきである。バイタルサインを評価して，発熱がないか確認する。頭部，頸部，および皮膚の診察では，結膜炎，乾癬局面，痛風結節，または斑状出血の徴候に注意すべきである。性器の診察では，性感染症を示唆する分泌物またはその他の所見に注意すべきである。

他の関節が侵されていれば，多関節炎および全身性疾患の手がかりになりうるため，全ての関節を診察して，圧痛，変形，紅斑，および腫脹がないか確認すべきである。

触診は圧痛部位の同定に役立つ。触診はまた，関節液貯留，熱感，および骨肥大の検知にも役立つ。関節はまた，屈曲および伸展なしに圧迫することもある。自動的および他動的に可動域を評価し，その際crepitus（捻髪音）の有無および痛みが関節の動き（自動的および他動的）により引き起こされるかに注意を払う。損傷を調べるため，関節に種々の手技でストレスを与え（耐えられる場合），軟骨または靱帯の破壊を同定する（例，膝において，外反および内反テスト，前方および後方引き出しテスト，Lachmanテスト，McMurrayテスト）。所見は，より微妙な変化を検出するのに役立てるために，対側の健常な関節と比較すべきである。圧痛が関節裂隙の直上にあるか隣接しているか，または他の場所にあるかに注意すると，痛みが（特に膝が患部の場合）関節痛か関節周囲の痛みかの判定に特に役立つ。

膝の大量の液貯留は，典型的にはすぐに分かる。膝を伸展させた状態で，膝蓋上嚢を下方に押し，その後膝蓋骨の外側面を内側に圧迫することにより少量の液貯留を確認できる。この手技により内側に腫脹が出現する（または触知できる）。肥満患者における膝の大量の液貯留は，膝蓋跳動試験により最も正確に検出できる。この検査法では，検者は両手を使って4方向全てから膝の中心に向けて脚の表面を押し，2本または3本の指を使って滑車溝に膝蓋骨を押し込んで，それを解き放つ。クリック音または膝蓋骨が浮遊している感覚が，液貯留を示唆する。

関節周囲の構造も診察して，腱付着部（付着部炎），腱の表面（腱炎），または滑液包の表面（滑液包炎）などの圧痛点がないか確認すべきである。滑液包炎の一部のタイプ（例，肘頭，膝蓋骨前方）では，腫脹およびときに紅斑が滑液包に局在することがある。

以下の所見は特に注意が必要である：

• 紅斑，熱感，液貯留，および可動域の減少

• 急性の関節痛を伴う発熱

• 性的に活動的な若年成人における急性の関節痛

• 侵された関節に隣接する蜂窩織炎の徴候を示す皮膚の傷

• 基礎にある出血性疾患または抗凝固薬の使用

• 全身症状または関節外症状

最近受けた重大な外傷は，損傷が原因であることを示唆する（例，骨折，半月板断裂，または関節血腫）。しかし外傷はその他の原因を除外せず，患者は新たに発症した非外傷性の痛みを誤って損傷に起因するものと考えることが多い。重大な原因を除外し診断を確定するために検査がしばしば必要である。

発症の急性度は重要な特徴である。何時間にもわたって生じる重度の関節痛は，結晶誘発性関節炎，または頻度は低いが感染性関節炎を示唆する。過去に急激に発症した単関節炎の発作があれば結晶誘発性関節炎の再発が示唆され，特に過去に結晶誘発性関節炎の診断が確定されていた場合にその可能性が高い。徐々に発症する関節痛は関節リウマチまたは非感染性の関節炎でより典型的である。穏やかな発症は，急性で細菌性の感染性関節炎ではまれであるが，特定の感染性関節炎（例，抗酸菌性，真菌性）では起こりうる。

痛みが関節内，関節周囲，またはその両方（例，痛風の場合，関節内および関節外の構造が侵されることがある）で生じているのか，また炎症があるかどうかが重要な判断事項であり，主に身体所見に基づき決定する。安静時および活動開始時の痛みは関節の炎症を示唆するが，動かすと悪化し安静にすると大部分が軽快する痛みは機械的障害または非炎症性疾患（例，変形性関節症）を示唆する。検査で自動的な関節の動きだけでなく他動的な関節の動きでも悪化する痛み，および関節の動きを制限する痛みは，通常は炎症を示している。熱感および紅斑の増大も炎症を示唆するが，これらの所見は感度が低いことが多いため，これらの所見がみられない場合でも炎症は除外されない。

自動運動で悪化するが他動運動では悪化しない痛みは，腱炎または滑液包炎を示していることがあり，滑液包上または腱付着部上に限局する圧痛または腫脹もこれらを示す場合がある。関節の片側のみ，または関節裂隙から離れた部位にある圧痛または腫脹は，関節外（例，腱または滑液包）の原因を示唆し，限局する関節裂隙の圧痛または比較的びまん性の関節病変は，関節内の原因を示唆する。屈曲および進展をさせずに関節を圧迫すると，腱炎または滑液包炎では特に痛みを生じることはないが，関節炎ではかなり強い痛みが生じる。

第1中足趾節関節の病変（足部痛風［podagra］）は痛風を示唆するが，感染性関節炎，反応性関節炎，または乾癬性関節炎に起因することもある。

皮膚病変，心病変，または肺病変を示す症状は，全身性でより多関節痛を引き起こすことが多い疾患を示唆する。

関節液貯留を認める患者では滑液検査のための関節吸引（関節穿刺）を行うべきである（関節穿刺を参照）。滑液検査には，白血球数および白血球分画，グラム染色および培養，ならびに偏光を用いての結晶の顕微鏡検査などがある。滑液中に結晶を認めると結晶誘発性関節炎が確定するが，感染の併存は除外されない。非炎症性の滑液（例，白血球数1000/μL［1 × 10⁹/L］未満）は変形性関節症または外傷をより強く示唆する。出血性の液は関節血腫と一致する。滑液の白血球数は，感染性関節炎および結晶誘発性関節炎の両方で非常に高いことがある（例，白血球数50,000/μL［50 × 10⁹/L］超）。ときに，微生物の存在を検出するためにポリメラーゼ連鎖反応法などの分子生物学的手法が用いられる。

以前に痛風性関節炎と診断されている一部の患者では，再発エピソードで検査が必要とされないことがある。しかし，感染の可能性が高い場合，または痛風性関節炎に対する適切な治療を行っても症状が早急に消失しない場合は，関節穿刺を行うべきである。

急性の単関節炎では，骨折が疑われる場合を除き，X線で診断が変わることはまれである。再発する関節炎の長期にわたる既往がある患者では，X線で関節損傷の徴候が明らかになることがある。その他の画像検査（例，CT，骨シンチグラフィー，ただし多くの場合MRI）が迅速に必要となる状況はまれであるが，特定の特異的疾患（例，骨壊死，腫瘍［単関節および単関節周囲の痛みの主な原因の表を参照］，不顕性骨折，色素性絨毛結節性滑膜炎）の診断のために適応となることがある。

血液検査（例，赤血球沈降速度［赤沈］，リウマトイド因子，抗環状シトルリン化ペプチド［抗CCP］抗体）は，臨床的に疑われる全身性炎症性疾患（例，関節リウマチ）の診断に役立つことがある。血清尿酸値を痛風の診断に用いるべきではない；感度および特異度が低く，関節内の尿酸沈着の有無を必ずしも反映しないからである。