肺疾患患者の評価

執筆者：Rebecca Dezube, MD, MHS, Johns Hopkins University

レビュー/改訂 2021年 2月

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病歴|
身体診察|

肺の症状を呈する患者の評価では，病歴，身体診察，および，多くの症例において胸部X線が重要な判断材料となる。これらを行うことにより，肺機能検査および動脈血ガス分析，コンピュータ断層撮影（CT）をはじめとする胸部の画像検査，ならびに気管支鏡検査など，さらなる検査の必要性が確定する。

病歴

病歴を聴取することで，咳嗽，呼吸困難，胸痛，呼気性喘鳴（wheezing），吸気性喘鳴（stridor），および喀血といった症状が肺に起因する可能性が高いかどうかを判断できる場合が多い。同時に複数の症状が生じている場合，病歴の聴取では，何が主症状であるかということに焦点を置くべきである。病歴の聴取ではまた，熱，体重減少，および盗汗などの全身症状が存在するかどうかも確認すべきである。その他の重要な情報としては以下のものがある：

職業曝露および環境性曝露
家族歴，旅行歴，および接触歴
既往歴および併存症
処方薬，OTC医薬品，違法薬物の使用
タバコ製品またはその他の吸入物質の使用
以前の検査結果（例，ツベルクリン検査，胸部X線）

身体診察

身体診察は患者の全般的な外観の評価から始める。不快感および不安感，体型，ならびに会話または動作が症状に及ぼす影響（例，息継ぎなしに一文を言い切ることができない）は，患者と挨拶を交わして病歴を聴取する間に全て評価することが可能であり，肺の状態に関連する有用な情報を提供しうる。次に視診，聴診，ならびに胸部の打診および触診を行う。

視診

視診では以下の点に焦点を置くべきである：

呼吸困難および低酸素血症の徴候（例，不穏，頻呼吸，チアノーゼ，呼吸補助筋の使用）
慢性肺疾患の徴候（例，ばち指，足部浮腫）
胸壁の変形
呼吸パターンの異常（例，呼気時間の延長，チェーン-ストークス呼吸，クスマウル呼吸）
頸静脈怒張

低酸素血症の徴候は，チアノーゼ（口唇，顔面，または爪床の青みがかった変色）であり，チアノーゼには脱酸素化のヘモグロビンが少なくとも5g/dLであることが必要とされるため，動脈血酸素分圧が低下（<85％）している可能性がある【訳注：多血症などの場合は例外である】；しかしながらチアノーゼがみられないからといって低酸素血症が除外されるわけではない【訳注：貧血などの場合】。

呼吸困難の徴候には，頻呼吸および呼吸時の呼吸補助筋（胸鎖乳突筋，肋間筋，斜角筋）の使用，肋間陥凹，および奇異呼吸などがある。慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者は，座っているときに両腕を自分の両脚または診察台の上について体を支えることがあるが（すなわち，前のめりの姿勢［tripod position］），これはさらに呼吸補助筋を働かせ，それにより呼吸を増強しようという無意識の努力の表れである。肋間陥凹（肋間部の内側への動き）は重度の気流制限を有する乳児・高齢患者でよくみられる。奇異呼吸（吸気時の腹部の内側への動き）は呼吸筋の疲労や筋力低下を示す。

慢性肺疾患を疑わせる徴候には，ばち指，樽状胸（肺気腫の患者でときにみられる胸郭の前後径の増大），および口すぼめ呼吸などがある。

ばち指は，爪と骨との間の結合組織の増殖による手の指先（または足趾）の腫大である。診断は，爪が指から出る箇所での側面から見た爪の角度の増加（180°を超える）または末節骨の前後径比の増加（1を超える―ばち指の測定の図を参照）に基づく。爪上皮下の爪床部が「スポンジ様」であることも，ばち指を示唆する。ばち指は，肺癌で最も多くみられるが，嚢胞性線維症および特発性肺線維症などの慢性肺疾患の重要な徴候でもあり，より頻度は低いが，チアノーゼ性心疾患，慢性感染症（例，感染性心内膜炎），脳卒中，炎症性腸疾患，および肝硬変でも生じる。ばち指は，骨関節症および骨膜炎（原発性または遺伝性の肥大性骨関節症）でも生じることがあり，その場合には手背の皮膚肥厚（肥厚性皮膚骨膜症），脂漏，顔貌粗造などの皮膚の変化を伴う。ばち指は，良性の遺伝性異常として生じる場合もあるが，良性のばち指は，肺の症状および疾患が存在しないこと，および幼いころからばち指であったという患者の報告により，病的なばち指と区別できる。

ばち指

画像

ばち指の測定

遠位指節間関節における指の前後径（c-d）に対する爪床における指の前後径（a-b）の比をとることは，ばち指の容易な測定法である。この比は，キャリパーを用いて容易に得られ，かつ再現性もある。比が1を超える場合，ばち指が存在する。爪床での正常な角度を失うということもまた，ばち指の特徴である。

樽状胸は，肺気腫の患者でときにみられる胸郭の前後径の増大である。

口すぼめ呼吸では，強くすぼめた唇から息を吐き，口を閉じて鼻から息を吸い込む。この方法により気道の圧力を上昇させて気道を開いたままにし，エアトラッピングを減少させる。

漏斗胸（通常は胸骨柄の中点付近から始まり，剣状突起を経て内側に進む胸骨の陥没）および脊柱後側弯症などの胸壁の変形は，呼吸を制限し，すでに存在する肺疾患の症状を悪化させることがある。これらの異常は患者が脱衣した後の注意深い診察にて通常観察できる。視診では，腹部の評価，および腹部のコンプライアンス（硬さ）に影響を及ぼす可能性のある，肥満の程度，腹水，その他の異常の評価も行うべきである。

呼吸パターンの異常は基礎疾患の過程を示している可能性がある。閉塞性肺疾患では吸気時間に対する呼気時間の比率の増大が生じる。一部の異常な呼吸パターンでは呼吸数が変動するため，1分間の呼吸数を数え，評価すべきである。

チェーン-ストークス呼吸（周期性呼吸）は，呼吸の回数と深さが周期的に変動する呼吸である。短時間の無呼吸期の後，呼吸が徐々に速く深くなり（過呼吸），その後，徐々に遅く浅くなって無呼吸に至るという周期を繰り返す。チェーン-ストークス呼吸は，心不全，神経疾患（例，脳卒中，進行した認知症），または薬物によって引き起こされることが最も多い。心不全におけるこの呼吸パターンは，脳循環の滞りによるとされている；つまり，呼吸中枢が全身性アシドーシス/低酸素症（過呼吸を引き起こす）またはアルカローシス/低炭酸ガス血症（無呼吸を引き起こす）を認識する際に遅れが生じる。
ビオー呼吸は，チェーン-ストークス呼吸のまれな異型であり，不規則な無呼吸期と4回または5回の深く一様な呼吸が行われる期間が交互に現れる。突如始まり突如終わること，および周期性の欠如を特徴とする点でチェーン-ストークス呼吸と異なる。ビオー呼吸は中枢神経系の損傷に起因し，髄膜炎などの疾患でみられる。
クスマウル呼吸は，代謝性アシドーシスによって引き起こされる深く規則的な呼吸である。

頸静脈怒張は通常，仰臥位から上体を45°起こした状態で評価する。頸静脈の拍動部位の上端は，正常時には鎖骨直上の位置にある（正常上限：鉛直面上では胸骨切痕の4cm上方）。頸静脈の拍動部位の上昇は，左室機能障害，肺高血圧症，またはその両方を示唆する場合があり，心疾患のその他の徴候（例，III音奔馬調律，下方になった部分の浮腫［dependent edema］）がないかを調べるべきである。

聴診

肺の聴診は，身体診察のうち，ほぼ間違いなく最も重要な要素である。各肺葉に関連する異常を検出するため，側腹部および前胸部を含む全ての胸部領域を聴取すべきである。聴取すべきものには以下が含まれる：

呼吸音の特徴および音量
声音の有無
胸膜摩擦音

心臓の聴診では，II音の肺動脈成分（P2）の亢進などの肺高血圧の徴候，ならびに右室由来のIV音および三尖弁逆流などの右心不全の徴候を認めることがある。

呼吸音の特徴と音量の確認は肺疾患を同定するのに有用である。肺胞呼吸音は，肺野のほとんどの範囲で聴取される正常な音である。気管支呼吸音は，やや大きく，粗く，高調であり，通常は気管の領域および肺の硬化した領域（肺炎などでみられる）で聴取される。

呼吸音

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正常な呼吸音

肺野のほとんどの範囲で聴取される典型的な呼吸音。