眼痛は,鋭い痛み,疼くような痛み,あるいはズキズキする痛みと表現されることがあり,表面刺激感または異物感と区別すべきである。中には,明るい光によって眼痛が悪化する疾患もある。眼痛は重篤な疾患によって引き起こされることもあり,直ちに評価を行う必要がある。眼痛の多くの原因は,充血も引き起こす。
眼痛の病態生理
角膜は神経が豊富で,痛みに対して非常に敏感である。角膜または前房を侵す多くの疾患(例, ぶどう膜炎 ぶどう膜炎の概要 ぶどう膜炎はぶどう膜(虹彩,毛様体,および脈絡膜)の炎症と定義される。しかしながら,網膜と前房内の房水,硝子体液もしばしば障害を受ける。約半数は特発性である;同定可能な原因には,外傷,感染症,および全身性疾患などがあり,そのうち多くは自己免疫性である。症状としては,視力低下,眼痛,充血,羞明,飛蚊症などがある。ぶどう膜炎は臨床的に同定可能... さらに読む )も毛様体の筋攣縮により痛みを引き起こす;そのような筋攣縮の存在下では,明るい光が筋収縮を引き起こし,痛みを悪化させる。
眼痛の病因
全体で最も頻度が高い原因は以下のものである:
しかしながら,ほとんどの角膜疾患は眼痛を引き起こしうる。
引っ掻かれたような感覚または異物感は結膜疾患によることもあれば角膜疾患によることもある。
眼痛の評価
病歴
現病歴の聴取では,眼痛の発症,質,および重症度,ならびに今までのエピソード歴(例,毎日起こる群発性のエピソード)を確認すべきである。重要な関連症状としては,真の羞明(健側眼への光の照射により閉じている患側眼に疼痛が生じる),視力低下,異物感および瞬目時の痛み,眼球運動時の痛みなどがある。
システムレビュー(review of systems)では,原因を示唆する症状がないか検討すべきであり,具体的には,前兆(片頭痛 片頭痛 片頭痛は発作性の一次性頭痛である。症状は典型的には4~72時間持続し,重症例もありうる。疼痛はしばしば一側性,拍動性で,労作により増悪し,悪心,光,音,または匂いに対する過敏などの症状を伴う。前兆は約25%の患者に起こり,通常頭痛の直前に生じるが,ときに頭痛の後にも同様の症状が起こる。診断は臨床的に行う。治療はトリプタン系薬剤,ジヒドロエルゴタミン,制吐薬,および鎮痛薬による。予防的措置としては,生活習慣の改善指導(例,睡眠習慣や食生活... さらに読む )の有無;発熱および悪寒(感染症);ならびに頭を動かした際の痛み,膿性鼻漏,湿性または夜間咳嗽,および口臭(副鼻腔炎 副鼻腔炎 副鼻腔炎はウイルス,細菌,もしくは真菌性感染症またはアレルギー反応による副鼻腔の炎症である。症状としては,鼻閉,膿性鼻汁,顔面痛または顔面の圧迫感などのほか,ときに倦怠感,頭痛,発熱もみられる。急性ウイルス性鼻炎を想定した治療には,蒸気吸入および血管収縮薬の局所薬または全身投与などがある。細菌感染が疑われる場合の治療は,アモキシシリン/クラブラン酸またはドキシサイクリンなどの抗菌薬を,急性副鼻腔炎には5~7日間,慢性副鼻腔炎には最長6週... さらに読む )などがある。
既往歴には,自己免疫疾患,多発性硬化症,片頭痛,および鼻腔副鼻腔感染症など,眼痛の危険因子である疾患の病歴を含めるべきである。その他に評価すべき危険因子には,コンタクトレンズの使用(および過剰使用)(コンタクトレンズ角膜炎),過度の日光または溶接光への曝露(紫外線角膜炎 紫外線角膜炎 点状表層角膜炎は様々な原因による角膜の炎症であり,散在する小さな点状の角膜上皮の欠損または損傷を特徴とする。症状は,充血,流涙,羞明,およびわずかな視力低下である。診断は細隙灯顕微鏡検査による。治療は原因に応じて異なる。 ( 角膜疾患に関する序論も参照のこと。) 点状表層角膜炎は非特異的所見である。以下のいずれも原因となりうる: ウイルス性結膜炎(アデノウイルスが最も多い) 眼瞼炎 さらに読む ),金属の槌打ちまたは穴あけ(異物),ならびに最近の眼損傷または手術(眼内炎 眼内炎 眼内炎は急性の汎ぶどう膜炎で,細菌感染から生じることが最も多い。 眼内炎のほとんどは,表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis)または黄色ブドウ球菌(S. aureus)などのグラム陽性細菌により引き起こされる。グラム陰性菌によって引き起こされた眼内炎は,毒性がより強く,予後がより不良な傾向にある。真菌および原虫が眼内炎の原因となることはまれである。症例のほとんどは,眼内手術または... さらに読む )などがある。
身体診察
バイタルサインをチェックして,発熱がないか確かめる。鼻を視診して,膿性鼻漏がないか確認し,また顔面を触診して圧痛がないか確かめる。眼が充血していれば,耳前リンパ節腫脹がないか確かめる。患者に結膜浮腫,耳前リンパ節腫脹,角膜の点状に染色される病変,またはこれらの組合せがあれば,診察中の衛生管理を周到にしなければならない;これらの所見は流行性角結膜炎を示唆し,非常に感染性が高い。
眼痛のある患者では,可能な限り完全に眼科診察を行うべきである。最大矯正視力を確認する。眼痛のある患者では,通常対座にて視野検査を行うが,この検査は感度が低い可能性があり(特に小さい視野欠損の場合),患者の協力が得られにくいため信頼性も低い。光を一方の眼から他方の眼へと移動させ,瞳孔径ならびに直接および間接対光反射を確認する。片側性の眼痛がある患者では,患側眼を閉じさせておきながら光を健側眼に照射する;患側眼で痛みが生じれば真の羞明である。外眼筋運動障害がないか確認する。眼窩および眼窩周囲構造を視診する。角膜および角膜輪部周囲に最も強く密集するように見える結膜充血は,毛様充血と呼ばれる。
可能であれば細隙灯顕微鏡検査を行う。角膜をフルオレセインで染色し,拡大下でコバルトブルーの光を用いて観察する。細隙灯顕微鏡がない場合は,角膜をフルオレセインで染色した後,拡大下でウッド灯を用いて観察できる。眼底検査を行い,眼圧を測定する(眼圧検査)。異物感または原因不明の角膜上皮剥離がある患者では,眼瞼を反転させ異物がないか確認する。
警戒すべき事項(Red Flag)
以下の所見は特に注意が必要である:
嘔吐,光輪,または角膜浮腫
全身性感染症の徴候(例,発熱,悪寒)
視力低下
眼球突出
眼球運動障害
所見の解釈
ちくちくする感じまたは異物感は,眼瞼,結膜,または角膜表面の障害が原因であることが最も多い。光線過敏症もありうる。
羞明のある表面痛は,しばしば異物感および瞬目時の痛みを伴う;これは角膜病変を示唆し, 異物 角膜上皮剥離および異物 角膜上皮剥離は,自然治癒性の表層上皮の欠損である。 ( 眼外傷の概要も参照のこと。) 最も頻度が高い結膜および角膜の損傷は,異物および剥離である。コンタクトレンズの不適切な使用は,角膜を損傷する可能性がある。表層の異物は,ときに上皮剥離を残しながらもしばしば涙液膜に取り込まれて自然に角膜から除去されるが,それ以外の異物は角膜上または角膜内に残留する。ときに,上眼瞼下に閉じ込められた異物は,1つまたは複数の垂直角膜剥離を引き起こし,瞬目に... さらに読む または角膜上皮剥離であることが最も多い。
より深部の疼痛(しばしば疼くような痛みやズキズキする痛みと表現される)は,通常 緑内障 緑内障の概要 緑内障は,不可逆的な視力障害につながりうる進行性の視神経損傷を特徴とする一群の眼疾患であり,重要な要因として眼圧の相対的上昇が関わっている。 緑内障は世界で,また米国で2番目に頻度が高い失明の原因であり,米国ではアフリカ系の人々およびヒスパニックの失明の原因として最多である。約300万人の米国人および世界で約6400万人が緑内障に罹患して... さらに読む , ぶどう膜炎 ぶどう膜炎の概要 ぶどう膜炎はぶどう膜(虹彩,毛様体,および脈絡膜)の炎症と定義される。しかしながら,網膜と前房内の房水,硝子体液もしばしば障害を受ける。約半数は特発性である;同定可能な原因には,外傷,感染症,および全身性疾患などがあり,そのうち多くは自己免疫性である。症状としては,視力低下,眼痛,充血,羞明,飛蚊症などがある。ぶどう膜炎は臨床的に同定可能... さらに読む , 強膜炎 強膜炎 強膜炎は重度かつ破壊的な視力を脅かす炎症で,上強膜深層および強膜を侵す。症状は,中等度から著明な痛み,眼球の充血,流涙,および羞明である。診断は臨床的に行う。治療はコルチコステロイドおよび場合によっては免疫抑制薬の全身投与による。 強膜炎は,30~50歳の女性に最もよくみられ,多くは, 関節リウマチ, 全身性エリテマトーデス, 結節性多発動脈炎, 多発血管炎性肉芽腫症(以前はウェゲナー肉芽腫症と呼ばれていた),または... さらに読む , 眼内炎 眼内炎 眼内炎は急性の汎ぶどう膜炎で,細菌感染から生じることが最も多い。 眼内炎のほとんどは,表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis)または黄色ブドウ球菌(S. aureus)などのグラム陽性細菌により引き起こされる。グラム陰性菌によって引き起こされた眼内炎は,毒性がより強く,予後がより不良な傾向にある。真菌および原虫が眼内炎の原因となることはまれである。症例のほとんどは,眼内手術または... さらに読む , 眼窩蜂窩織炎 眼窩隔膜前蜂窩織炎および眼窩蜂窩織炎 眼窩隔膜前蜂窩織炎(眼窩周囲蜂窩織炎)とは,眼瞼,および眼瞼を取り囲み眼窩隔膜より前方にある皮膚の感染症である。眼窩蜂窩織炎とは,眼窩隔膜より後方の組織の感染症である。いずれも外部の感染巣(例,創傷),鼻腔または歯から波及した感染症,または他の部位の感染症の転移によって起こりうる。症状としては眼瞼痛,変色,腫脹などがあり,眼窩蜂窩織炎では発熱,倦怠感,眼球突出,眼球運動制限,および視覚障害も起こる。診断は病歴聴取,診察,およびCTまたは... さらに読む ,または眼窩偽腫瘍などの重篤な疾患を示す。これらの疾患群の中でも,眼瞼腫脹,眼球突出,またはその両方,および外眼筋運動障害または視力障害があれば,眼窩偽腫瘍,眼窩蜂窩織炎,また場合により重度の眼内炎が示唆される。発熱,悪寒,および圧痛は感染症(例,眼窩蜂窩織炎, 副鼻腔炎 副鼻腔炎 副鼻腔炎はウイルス,細菌,もしくは真菌性感染症またはアレルギー反応による副鼻腔の炎症である。症状としては,鼻閉,膿性鼻汁,顔面痛または顔面の圧迫感などのほか,ときに倦怠感,頭痛,発熱もみられる。急性ウイルス性鼻炎を想定した治療には,蒸気吸入および血管収縮薬の局所薬または全身投与などがある。細菌感染が疑われる場合の治療は,アモキシシリン/クラブラン酸またはドキシサイクリンなどの抗菌薬を,急性副鼻腔炎には5~7日間,慢性副鼻腔炎には最長6週... さらに読む )を示唆する。
眼の充血は,眼痛の原因が,他の部位からの関連痛ではなく眼の疾患にあることを示唆する。
患側眼を閉じている間に健側眼に照射された光に反応し,患側眼で痛みが生じれば(真の羞明),角膜病変またはぶどう膜炎が原因であることが最も多い。
毛様充血は,炎症が結膜ではなく眼内にある(例,ぶどう膜炎または緑内障による)ことを示唆する。
表面麻酔薬(例,プロパラカイン)の点眼により充血している眼の痛みがなくなれば,原因はおそらく角膜疾患である。
中には特定の疾患をより強く示唆する所見がある。鈍的眼外傷を受けた数日後に生じる痛みおよび羞明は外傷後ぶどう膜炎を示唆する。金属の槌打ちまたは穴あけは,眼内金属異物の危険因子である。外眼筋運動に伴う痛み,および視力障害の程度に不釣り合いに著しい対光反射の消失は,視神経炎を示唆する。
検査
一部の例外を除いて検査は不要である(眼痛の主な原因 眼痛の主な原因 の表を参照)。眼圧の上昇に基づいて 緑内障 緑内障の概要 緑内障は,不可逆的な視力障害につながりうる進行性の視神経損傷を特徴とする一群の眼疾患であり,重要な要因として眼圧の相対的上昇が関わっている。 緑内障は世界で,また米国で2番目に頻度が高い失明の原因であり,米国ではアフリカ系の人々およびヒスパニックの失明の原因として最多である。約300万人の米国人および世界で約6400万人が緑内障に罹患して... さらに読む が疑われる場合は,隅角鏡検査を行う。眼窩偽腫瘍もしくは 眼窩蜂窩織炎 眼窩隔膜前蜂窩織炎および眼窩蜂窩織炎 眼窩隔膜前蜂窩織炎(眼窩周囲蜂窩織炎)とは,眼瞼,および眼瞼を取り囲み眼窩隔膜より前方にある皮膚の感染症である。眼窩蜂窩織炎とは,眼窩隔膜より後方の組織の感染症である。いずれも外部の感染巣(例,創傷),鼻腔または歯から波及した感染症,または他の部位の感染症の転移によって起こりうる。症状としては眼瞼痛,変色,腫脹などがあり,眼窩蜂窩織炎では発熱,倦怠感,眼球突出,眼球運動制限,および視覚障害も起こる。診断は病歴聴取,診察,およびCTまたは... さらに読む が疑われる場合,または 副鼻腔炎 副鼻腔炎 副鼻腔炎はウイルス,細菌,もしくは真菌性感染症またはアレルギー反応による副鼻腔の炎症である。症状としては,鼻閉,膿性鼻汁,顔面痛または顔面の圧迫感などのほか,ときに倦怠感,頭痛,発熱もみられる。急性ウイルス性鼻炎を想定した治療には,蒸気吸入および血管収縮薬の局所薬または全身投与などがある。細菌感染が疑われる場合の治療は,アモキシシリン/クラブラン酸またはドキシサイクリンなどの抗菌薬を,急性副鼻腔炎には5~7日間,慢性副鼻腔炎には最長6週... さらに読む が疑われるが臨床的に診断が明らかにならない場合は,画像検査(通常CTまたはMRI)を行う。視神経炎が疑われる場合, 多発性硬化症 多発性硬化症(MS) 多発性硬化症(MS)は,脳および脊髄における散在性の脱髄斑を特徴とする。一般的な症状としては,視覚および眼球運動異常,錯感覚,筋力低下,痙縮,排尿機能障害,軽度の認知症の症状などがある。典型的には複数の神経脱落症状がみられ,寛解と増悪を繰り返しながら,次第に能力障害を来す。診断には,時間的・空間的に独立した複数の特徴的な神経病変(部位は中枢神経系)を示す臨床所見またはMRI所見を必要とする。治療法としては,急性増悪に対するコルチコステロ... さらに読む を示唆する脳内に脱髄病変がないか確かめるため,しばしばMRIが行われる。
眼内炎 眼内炎 眼内炎は急性の汎ぶどう膜炎で,細菌感染から生じることが最も多い。 眼内炎のほとんどは,表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis)または黄色ブドウ球菌(S. aureus)などのグラム陽性細菌により引き起こされる。グラム陰性菌によって引き起こされた眼内炎は,毒性がより強く,予後がより不良な傾向にある。真菌および原虫が眼内炎の原因となることはまれである。症例のほとんどは,眼内手術または... さらに読む が疑われる場合,眼内の液体(硝子体液および房水)を培養することがある。臨床的に診断が明らかにならない場合, 眼部帯状疱疹 眼部帯状疱疹 眼部帯状疱疹は,水痘帯状疱疹ウイルス感染症( 帯状疱疹)が再活性化して眼部に現れたものである。症状と徴候は重度のことがあり,前頭部皮膚分節の発疹,ならびに前眼部およびまれに後眼部における全組織の有痛性の炎症などがある。診断は前眼部構造の特徴的な外観に加え,三叉神経第1枝(V1)の支配領域における帯状疱疹の皮膚炎に基づく。治療は,抗ウイルス薬の経口投与,散瞳薬,およびコルチコステロイドの局所投与による。... さらに読む または 単純ヘルペス角膜炎 単純ヘルペス角膜炎 単純ヘルペス角膜炎は単純ヘルペスウイルスによる角膜感染症である。虹彩を侵すこともある。症状と徴候には,異物感,流涙,羞明,および結膜充血などがある。再発頻度は高く,角膜知覚低下,潰瘍,永久的な瘢痕化,および視力低下を起こすことがある。診断は特徴的な樹枝状角膜潰瘍のほか,ときにウイルス培養に基づく。治療は,抗ウイルス薬の外用または全身投与による。 単純ヘルペス角膜炎は通常,角膜表層を侵すが,ときに角膜実質(角膜のより深層)または角膜の内側... さらに読む を確定するためウイルス培養が用いられることがある。
眼痛の治療
痛みの原因を治療する。痛み自体も治療する。必要に応じて鎮痛薬の全身投与を行う。 ぶどう膜炎 ぶどう膜炎の概要 ぶどう膜炎はぶどう膜(虹彩,毛様体,および脈絡膜)の炎症と定義される。しかしながら,網膜と前房内の房水,硝子体液もしばしば障害を受ける。約半数は特発性である;同定可能な原因には,外傷,感染症,および全身性疾患などがあり,そのうち多くは自己免疫性である。症状としては,視力低下,眼痛,充血,羞明,飛蚊症などがある。ぶどう膜炎は臨床的に同定可能... さらに読む および多くの角膜病変による痛みは,調節麻痺薬の点眼(例,シクロペントラート1%,1日4回)によっても緩和される。
眼痛の要点
診断のほとんどは臨床的評価によって行える。
両側性眼球充血のある患者を診察している際は,感染症予防を行うべきである。
重要な危険徴候は嘔吐,光輪,発熱,視力低下,眼球突出,および外眼筋運動障害である。
患側眼を閉じている間に健側眼に照射された光に反応し,患側眼で痛みが生じれば(真の羞明),角膜病変または ぶどう膜炎 ぶどう膜炎の概要 ぶどう膜炎はぶどう膜(虹彩,毛様体,および脈絡膜)の炎症と定義される。しかしながら,網膜と前房内の房水,硝子体液もしばしば障害を受ける。約半数は特発性である;同定可能な原因には,外傷,感染症,および全身性疾患などがあり,そのうち多くは自己免疫性である。症状としては,視力低下,眼痛,充血,羞明,飛蚊症などがある。ぶどう膜炎は臨床的に同定可能... さらに読む が原因であることが最も多い。
表面麻酔薬(例,プロパラカイン)により痛みが緩和すれば,痛みの原因はおそらく角膜病変である。
金属の槌打ちまたは穴あけは,眼内金属異物の危険因子である。