低ナトリウム血症

（体液量減少も参照のこと。）

体内総水分量および体内の総ナトリウム量の欠乏が共に生じるが，水分よりもナトリウムの方が相対的に多く失われている状態であり，ナトリウム欠乏が細胞外液量の減少を引き起こす。細胞外液量減少型の低ナトリウム血症では，血清浸透圧が低下し血液量も減少する。浸透圧の低下にもかかわらず，血液量を維持するためにバソプレシン（抗利尿ホルモン［ADH］）の分泌が亢進する。その結果生じる水の貯留が，血漿の希釈および低ナトリウム血症を助長する。

腎外性の水分喪失（長引く嘔吐，重度の下痢，またはサードスペースへの体液の隔絶［体液の組成の表を参照］などでナトリウムを含む液体を喪失することによって生じる）は，低ナトリウム血症を引き起こすことがあるが，これは一般に真水もしくは低ナトリウム飲料水の摂取（ナトリウムの概算含有量の表を参照）または低張液輸液による補充が行われた場合に発生する。細胞外液の著明な喪失もバソプレシンの分泌を引き起こし，その結果腎臓により水が保持され，低ナトリウム血症が持続または悪化する場合がある。体液量減少に対する正常な腎臓の反応はナトリウム保持であるため，細胞外液量減少の原因が腎外性であれば，尿中ナトリウム濃度は典型的には10mEq/L（10mmol/L）未満となる。

細胞外液量減少型の低ナトリウム血症に結果的につながる腎性の体液喪失が，ミネラルコルチコイド欠乏症，サイアザイド系利尿薬の使用，浸透圧利尿，または塩類喪失性腎症に伴って生じることがある。塩類喪失性腎症は，尿細管機能障害を主な特徴として大まかに定義される1群の内因性腎疾患である。この疾患群には，間質性腎炎，髄質嚢胞性疾患，部分的な尿路閉塞，およびときに多発性嚢胞腎が含まれる。

細胞外液量減少型の低ナトリウム血症の腎性の原因は，通常は病歴によって腎外性の原因と鑑別できる。腎性の体液喪失が進行中の患者は，尿中ナトリウム濃度が不適切に高い（> 20mEq/L［> 20mmol/L］）ことによっても，腎外性の体液喪失患者と鑑別できる。代謝性アルカローシス（長引く嘔吐などに伴って生じる）が存在し，大量の重炭酸が尿中に流出し，電気的中性を維持するために強制的にナトリウムが排泄される場合には，尿中ナトリウム濃度が鑑別に役立たない可能性がある。代謝性アルカローシスでは，体液量減少の原因が腎性か腎外性かを尿中塩素濃度によってしばしば鑑別できる。

利尿薬も細胞外液量減少型の低ナトリウム血症を引き起こすことがある。サイアザイド系利尿薬は特に，腎臓の希釈能を低下させ，ナトリウム排泄量を増加させる。一旦体液量減少が生じると，非浸透圧刺激によるバソプレシン分泌によって水の貯留が生じ，低ナトリウム血症が悪化する。随伴する低カリウム血症は，細胞内にナトリウムを移動させることによりバソプレシン分泌を増加させ，その結果さらに低ナトリウム血症が悪化する。サイアザイド系利尿薬のこの作用は，投薬中止後も最大2週間持続する可能性がある；しかし，不足したカリウムや体液を補充するとともに薬物の作用が消失するまで水分摂取を適切にモニタリングすれば，低ナトリウム血症は通常それに反応する。高齢患者はナトリウム利尿が増加している可能性があり，特にサイアザイド系利尿薬による低ナトリウム血症を起こしやすく，とりわけ腎臓の自由水排泄能にすでに障害がある場合にこれが当てはまる。まれに，こうした患者は，サイアザイド系利尿薬の開始後数週間以内に，生命を脅かす重度の低ナトリウム血症を発症する。ループ利尿薬が低ナトリウム血症を引き起こすことははるかに少ない。

細胞外液量が正常な（希釈性）低ナトリウム血症は，体内の総ナトリウム量，および細胞外液量が正常またはほぼ正常であるが，TBWが増加している状態である。

心因性多飲症は，水分摂取が腎臓の水排泄能を上回った場合にのみ，低ナトリウム血症の原因となりうる。正常な腎臓は1日に最大25Lの尿を排泄できるため，多飲症を原因とする低ナトリウム血症は専ら大量の水分摂取または自由水排泄能の障害がある場合にのみ発生する。これが生じる患者は精神病患者，またはより軽度の多飲症に加えて腎機能不全を有する患者である。

細胞外液量が正常な低ナトリウム血症は，アジソン病，甲状腺機能低下症，または非浸透圧刺激によるバソプレシン分泌（例，ストレス，術後，クロルプロパミド，トルブタミド，オピオイド，バルビツール酸系，ビンクリスチン，クロフィブラート，またはカルバマゼピンなどの薬剤の使用）の存在下での過剰な水分摂取に起因することもある。術後の低ナトリウム血症は，最も一般的には，非浸透圧刺激によるバソプレシン分泌および術後の低張液の過剰輸液が組み合わさって生じる。ある種の薬剤（例，シクロホスファミド，非ステロイド系抗炎症薬，クロルプロパミド）は腎臓に対する内因性バソプレシンの作用を増強するが，腎臓にバソプレシン様の作用を直接及ぼす薬剤（例，オキシトシン）もある。3,4-メチレンジオキシメタンフェタミン（MDMA，［エクスタシー］）中毒は，過剰な飲水とバソプレシン分泌の亢進を促すことにより，低ナトリウム血症をもたらす。水排泄の不足がこれら全ての病態において一般的にみられる。利尿薬は，別の要因が水貯留または過剰な水分摂取を引き起こしている場合，細胞外液量が正常な低ナトリウム血症を引き起こすか，それに寄与する可能性がある。

ADH不適合分泌症候群（SIADH）は，細胞外液量が正常な低ナトリウム血症のもう1つの原因である。

細胞外液量増加型の低ナトリウム血症は体内の総ナトリウム量（したがって細胞外液量）および体内総水分量の両方の増加を特徴とし，相対的には体内総水分量の増加の方が大きい状態である。心不全や肝硬変を含む様々な浮腫性疾患が細胞外液量増加型の低ナトリウム血症を引き起こす。まれに，ネフローゼ症候群で低ナトリウム血症が生じるが，脂質の上昇がナトリウム値に干渉して偽性低ナトリウム血症が生じている可能性もある。これらの各疾患では，有効循環血漿量の減少により，結果としてバソプレシンおよびアンジオテンシンIIが放出される。以下の因子が低ナトリウム血症に寄与する：

• 腎臓に対するバソプレシンの抗利尿作用

• アンジオテンシンIIによる，腎臓の水排泄の直接的減少

• 糸球体濾過量（GFR）の減少

• アンジオテンシンIIによる口渇刺激

尿中ナトリウム排泄は通常10mEq/L（10mmol/L）を下回り，血清浸透圧と比較して尿浸透圧が高い。

50％を上回る入院中のAIDS患者で低ナトリウム血症が報告されている。多数の可能性のある寄与因子としては以下のものがある：

• 低張液輸液

• 腎機能障害

• 血管内容量減少の結果生じる非浸透圧刺激によるバソプレシン分泌

• 腎臓の水排泄を障害する薬物の投与

さらに，サイトメガロウイルス性副腎炎，抗酸菌感染症，またはケトコナゾールによる副腎でのグルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドの合成障害の結果，AIDS患者では副腎機能不全が一般的になりつつある。併存する肺感染または中枢神経系感染が原因でSIADHを呈することもある。

ADH（バソプレシン）不適合分泌症候群の原因はバソプレシンの過剰分泌にある。SIADHは，心臓，肝臓，腎臓，副腎，および甲状腺の機能が正常な患者において，体液量の減少または過剰，精神的ストレス，疼痛，利尿薬投与，バソプレシン分泌を刺激する他の薬剤（例，クロルプロパミド，カルバマゼピン，ビンクリスチン，クロフィブラート，抗精神病薬，アスピリン，イブプロフェン）の使用がいずれもない状態で，血漿浸透圧が低値（低ナトリウム血症）であるにもかかわらず尿が最大に希釈されない状態と定義される。SIADHは種々の疾患に伴って生じる（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群を合併する疾患の表を参照）。

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）の概要

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重度の高血糖（または外から投与されたマンニトールもしくはグリセロール）により浸透圧が上昇し，水分が細胞内から細胞外液に移動した場合，血清ナトリウムが低値になる場合がある。血清血糖値が正常範囲から100mg/dL（5.55mmol/L）上昇する毎に，血清ナトリウム濃度は約1.6mEq/L（1.6mmol/L）低下する。この状態は，細胞膜を通過する水の移動（translocation）により引き起こされるため，しばしば，高浸透圧性低ナトリウム血症（translocational hyponatremia）と呼ばれる。

高脂血症または極度の高タンパク血症では血清浸透圧正常の偽性低ナトリウム血症が生じることがあるが，これは分析用に採取した血清中で脂質またはタンパク質が容積を占めることによる；血清ナトリウム濃度自体は影響を受けない。イオン選択性電極を用いて血清電解質を測定する新しい方法によってこの問題は回避される。

低ナトリウム血症の原因の同定は複雑な場合がある。ときに病歴から原因が示唆される（例，嘔吐または下痢による著明な体液喪失，腎疾患，強迫性の水分摂取，バソプレシン分泌を刺激するまたはバソプレシン作用を増強する薬物の服用）。

体液量の状態は，特に明らかな体液量の減少または過剰がある場合，特定の原因を示唆する（体液量減少の一般的な原因の表を参照）。

• 明らかに細胞外液量が減少している患者には，通常は体液喪失の明らかな原因があり，典型的には低張液の補充による治療が行われてきた。

• 明らかに細胞外液量が増加している患者では，通常は心不全，肝疾患，腎疾患など容易に認識される病態がある。

• 細胞外液量が正常な患者および体液量の状態が不明瞭な患者では，原因を同定するためにさらなる臨床検査が必要である。

臨床検査には，血清および尿の浸透圧および電解質測定を含めるべきである。細胞外液量が正常な患者では甲状腺および副腎の機能も検査すべきである。細胞外液量が正常な患者の低浸透圧は大量の希釈尿（例，浸透圧100mOsm/kg［100mmol/kg］未満，比重1.003未満）の排泄につながる。血清ナトリウム濃度および血清浸透圧が低く，その低い血清浸透圧に対し尿浸透圧が不適切に高ければ（120～150mmol/L［120～150mOsm/kg］），体液量過剰，体液量減少，またはSIADHが示唆される。体液量過剰と体液量減少は臨床的に鑑別される。

体液量過剰および体液量減少のいずれの可能性も低いと考えられる場合は，SIADHが考慮される。SIADH患者は通常，循環血液量が正常またはわずかに増加している。BUN（血中尿素窒素）およびクレアチニンの値は正常範囲内であり，血清尿酸値は一般に低い。尿中ナトリウム濃度は通常30mEq/L（30mmol/L）を超え，ナトリウム排泄率は1％を上回る（計算については腎疾患患者の評価を参照）。

細胞外液量が減少している患者で腎機能が正常の場合，ナトリウム再吸収の結果，尿中ナトリウム濃度は20mEq/L（20mmol/L）未満となる。細胞外液量が減少している患者で尿中ナトリウム濃度が20mEq/L（mmol/L）を上回れば，ミネラルコルチコイド欠乏症または塩類喪失性腎症が示唆される。高カリウム血症は副腎機能不全を示唆する。

軽度から中等度の無症候性の低ナトリウム血症（すなわち，血清ナトリウムが121Eq/L以上135Eq/L未満［121mmol/L以上135mmol/L未満］）では，わずかな補正で通常は十分であるため水分摂取制限が行われる。利尿薬による低ナトリウム血症では，利尿薬を中止すれば十分であろう；一部の患者ではナトリウムやカリウムの補充がいくぶん必要となる。同様に，水排泄障害のある患者に不適切な低張液輸液を行って生じた軽度の低ナトリウム血症であれば，輸液療法の変更だけで十分であると考えられる。

無症状の患者では，重度の低ナトリウム血症（血清ナトリウム濃度121mEq/L［121mmol/L］未満；有効浸透圧240mOsm/kg［ 240mmol/kg］未満）は，厳格な水分摂取制限によって安全に治療できる。

神経症状のある患者（例，錯乱，嗜眠，痙攣，昏睡）の治療については議論が分かれている。争点は主に，低ナトリウム血症を是正する速度および程度に関するものである。専門家の多くは，一般的に，血清ナトリウムの是正速度は1mEq/L/時（1mmol/L/時）を超えるべきでないとしている。しかしながら，痙攣発作のある患者または顕著な意識変容のある患者では最初の2～3時間の補充速度として最大2mEq/L/時（2mmol/L/時）が提唱されている。いずれにせよ，最初の24時間の上昇幅は8mEq/L（8mmol/L）以下とすべきである。それよりも急激に補正すると，浸透圧性脱髄症候群が突然発生するリスクがある。

急速に（すなわち，24時間以内に）発症したことがわかっている急性低ナトリウム血症は特殊なケースである。このような急速な発症は以下の場合に起こりうる：

• 急性の心因性多飲症

• レクリエーショナルドラッグであるエクスタシー（MDMA）の使用

• 術中に低張液を投与された術後患者

• 汗による喪失を低張液で補充するマラソン選手

急速に発症する低ナトリウム血症が厄介なのは，細胞内浸透圧と細胞外浸透圧の均衡をとるために利用される細胞内浸透圧物質の一部を中枢神経系の細胞が除去する時間がないためである。そのため，細胞内環境が血清に比べて比較的高張になり，その結果細胞内へ液体が急速に移動して脳浮腫を引き起こし，脳幹ヘルニアや死亡につながる恐れがある。そのような患者では，たとえ神経症状が軽度（例，もの忘れなど）であっても，低張食塩水による急速な是正が適応となる。痙攣発作などのより重度の神経症状があれば，高張食塩水によるナトリウム4～6mEq/L（4～6mmol/L）の急速な是正が適応となる。患者は集中治療室でモニタリングし，血清ナトリウムの値は2時間毎にモニタリングすべきである。ナトリウムの上昇値が当初の目標（4～6mEq/L）を達成すれば，是正速度を下げ，最初の24時間での血清ナトリウム値の上昇幅が8mEq/L（8mmol/L）を超えないようにする。

高張（3％）食塩水（ナトリウム513mEq/L［513 mmol/L］を含有）を使用する場合は，頻繁な（2時間毎）電解質の測定が必要である。場合によっては，高張食塩水がループ利尿薬と併用されることもある。所定量の高張食塩水に対するナトリウムの反応の予測に役立つ方程式が利用できるが，そうした公式は大まかな目安にすぎず，電解質の頻繁なモニタリングは依然として必要である。例えば，細胞外液量減少型の低ナトリウム血症では，水分が補給されるとナトリウム値の正常化が極めて急速に生じて細胞外液量減少によるバソプレシン分泌刺激がなくなるため，腎臓から大量の水が排泄される。

別の推奨として，デスモプレシン1～2μgを8時間毎に高張食塩水と同時に投与することなどがある。デスモプレシンは予期せぬ水利尿を予防するが，これは低ナトリウム血症の基礎疾患が是正されて内因性バソプレシンが突然正常化した後に起こることがある。

急速に発症する低ナトリウム血症と神経症状がある患者では，100mLの高張食塩水を15分かけて静注することで急速な是正を行う。それでも神経症状が残る場合は，同用量を再度投与してもよい。

痙攣または昏睡を来しているが低ナトリウム血症の発症が緩徐な場合は，血清ナトリウム濃度を4～6mEq/L（4～6mmol/L）上昇させるのに十分な量の高張食塩水を100mL/時以下で4～6時間かけて投与する。この量（単位はmEqまたはmmol）は，下記のナトリウム欠乏量の式を用いて算出できる：

ここで，TBWは男性では0.6 × 体重（kg），女性では0.5 × 体重（kg）とする。

例えば，体重70kgの男性でナトリウム濃度を106から112mEq/Lへ上昇させるために必要なナトリウム量は，以下のように算出できる：

高張食塩水には513mEq/L（mmol）のナトリウムが含まれるため，ナトリウムを106mEq/Lから112mEq/L（mmol/L）へ上昇させるにはおよそ0.5Lの高張食塩水が必要である。是正速度を1mEq/L/時とするには，この0.5Lを約6時間かけて点滴することになる。

点滴速度は血清ナトリウム濃度に基づいて調整する必要があり，血清ナトリウム濃度は治療開始後数時間，慎重にモニタリングする。痙攣，昏睡，または精神状態の変化を来している患者には，痙攣に対する気管挿管，機械的人工換気，およびベンゾジアゼピン系薬剤の投与（例，ロラゼパム1～2mg，必要に応じて5～10分毎に静注）を含む支持療法が必要である。

選択的バソプレシン（V2）受容体拮抗薬であるコニバプタン（静注）およびトルバプタン（経口）は，重度または難治性の低ナトリウム血症に対する比較的新しい治療選択肢である。これらの薬剤は，血清ナトリウム濃度を急速に是正することがあるため，危険な可能性がある；そのため典型的には，重度（121mEq/L［121mmol/L］未満）かつ/または症候性の低ナトリウム血症で，水分制限による是正に抵抗を示す場合にのみ使用される。水分制限による場合と同じ補正速度（24時間で10mEq/L以下）を用いる。これらの薬剤は，細胞外液量減少型の低ナトリウム血症または肝疾患もしくは進行した慢性腎臓病の患者には使用すべきでない。

コニバプタンは，細胞外液量増加型の低ナトリウム血症および細胞外液量が正常な低ナトリウム血症の治療に適応となる。患者の状態，体液バランス，および血清電解質を綿密にモニタリングする必要があるため，使用は入院患者に限定される。負荷量を投与し，続いて最長4日間にわたる持続点滴を行う。進行した慢性腎臓病（推算糸球体濾過量が30mL/min未満）の患者には推奨されず，無尿が存在する場合には使用すべきでない。中等度から重度の肝硬変では注意が勧められる。

トルバプタンは，細胞外液量増加型の低ナトリウム血および細胞外液量が正常な低ナトリウム血症の治療に適応となる，1日1回投与の錠剤である。綿密なモニタリングが推奨される（特に投与開始時と用量変更時）。トルバプタンは肝毒性のリスクがあるため，30日未満の使用に限られる。また，トルバプタンは進行した慢性腎臓病または肝疾患のある患者には推奨されない。口渇の亢進により有効性が制限される可能性がある。高額であることも使用が制限される理由の1つである。

これらの薬剤はいずれも強力なCYP3A［チトクロムP450ファミリー3，サブファミリーA］阻害薬であるため，多剤併用による薬物相互作用を有する。他の強力なCYP3A阻害薬（例，ケトコナゾール，イトラコナゾール，クラリスロマイシン，レトロウイルスプロテアーゼ阻害薬）は避けるべきである。治療の試行開始前に，患者が服用中の他の薬剤とV2受容体拮抗薬の間で生じうる危険な相互作用について検討すべきである。

SIADHの患者は通常，低ナトリウム血症に対する長期的な治療を必要とする。しばしば，水分制限だけでは低ナトリウム血症の再発予防に不十分である。塩（NaCl）の内服錠は，用量を調節しつつ，このような患者の軽度から中等度の慢性低ナトリウム血症の治療に使用できる。

経口尿素は低ナトリウム血症に対する非常に効果的な治療であるが，味の問題があり忍容性が低い。より食べやすい味の尿素の新しい経口製剤も開発されてきている。

浸透圧性脱髄症候群（以前は橋中心髄鞘崩壊症と呼ばれた）が低ナトリウム血症の性急な是正に続発する可能性がある。脱髄は橋にみられるのが典型的であるが，脳の他の領域に起こることもある。病変は，アルコール使用障害，低栄養，またはその他の慢性消耗性疾患の患者でより一般的にみられる。低ナトリウム血症のエピソードの後，数日または数週間かけて弛緩性麻痺，構音障害，嚥下困難が発生する可能性がある。古典的な橋病変は背部に広がって感覚神経路を巻き込み，「閉じ込め」症候群（患者は覚醒し感覚もあるが，全身性の運動神経麻痺のため，橋より上で制御される垂直眼球運動による合図を除いて意思疎通を図れない）をもたらすことがある。損傷はしばしば恒久的である。ナトリウムの急速すぎる補充により（例，> 14mEq/L/8時間［> 14mmol/L/8時間］）神経症状が出現し始めた場合は，高張液を中止してそれ以上血清ナトリウム濃度を上昇させないことが極めて重要である。このような場合は，低張液を用いて低ナトリウム血症を誘発することで恒久的な神経学的損傷の発生を軽減しうる。