脂質異常症

原発性の原因は単一もしくは複数の遺伝子変異であり，トリグリセリドおよびLDLの産生過剰やクリアランス障害，またはHDLの産生低下やクリアランス過剰をもたらす（遺伝性［原発性］脂質異常症の表を参照）。多くの原発性疾患の名称には，リポタンパク質が電気泳動ゲル上でα（HDL）バンドおよびβ（LDL）バンドにどのように分離して検出，識別されたかという古い命名法が反映されている。

成人脂質異常症例の多くは二次性の原因による。

先進国における脂質異常症の二次性の原因で最も重要なのは以下のものである：

• 座位時間の長い生活習慣に加え，総カロリー，飽和脂肪酸，コレステロール，およびトランス脂肪酸の過剰摂取

トランス脂肪酸は，水素原子が付加された一価不飽和脂肪酸または多価不飽和脂肪酸である；一部の加工食品に使用され，飽和脂肪酸と同様にアテローム形成作用がある。

脂質異常症の一般的な二次性の原因として，他には以下のものがある：

• 糖尿病

• アルコール乱用

• 慢性腎臓病

• 甲状腺機能低下症

• 原発性胆汁性肝硬変およびその他の肝胆道系疾患

• サイアザイド系利尿薬，β遮断薬，レチノイド，高活性抗レトロウイルス薬，シクロスポリン，タクロリムス，エストロゲンとプロゲスチン，およびグルココルチコイドなどの薬剤

HDLコレステロール低値の二次性の原因には，喫煙，タンパク質同化ステロイド，HIV感染症，およびネフローゼ症候群などがある。

糖尿病は特に重大な二次性の原因であり，患者ではアテローム形成作用のある所見の組み合わせ，すなわちTG高値，small dense LDL分画高値，およびHDL低値が全てみられる傾向にある（糖尿病性脂質異常症，高トリグリセリド血症性の高アポB血症）。2型糖尿病患者では特にリスクが高い。この組合せは，肥満，糖尿病コントロール不良，またはその両方に起因し，これが循環血液中の遊離脂肪酸（FFA）を増加させ，肝臓での超低比重リポタンパク質（VLDL）産生増加につながると考えられる。こうしてTG-rich VLDLはTGおよびコレステロールをLDLやHDLに輸送し，TG-rich small dense LDLの形成ならびにTG-rich HDLのクリアランスを促進する。糖尿病性脂質異常症は，一部の2型糖尿病患者の生活習慣の特徴であるカロリー摂取増加と運動不足によってしばしば増悪する。糖尿病を有する女性では，この型の脂質異常症の結果として，心疾患のリスクが特に高い場合がある。

総コレステロール，トリグリセリド，およびHDLコレステロールは直接測定する。TC値およびTG値は，カイロミクロン，VLDL，中間比重リポタンパク質（IDL），LDL，およびHDLを含め，循環している全てのリポタンパク質のコレステロールおよびTGを反映する。疾患がない場合でも，日によってTC値は10％，TG値は最大25％変動する。TCおよびHDLコレステロールは非空腹状態でも測定できるが，最大の精度と一貫性を得られるよう，大部分の患者で全ての脂質測定を絶食（通常12時間）時に行うべきである。

炎症状態ではTGおよびリポタンパク質値は増加し，コレステロール値は低下するので，急性疾患があれば治癒するまで検査を延期すべきである。急性心筋梗塞後の約30日間は脂質プロファイルが変動する可能性があるが，心筋梗塞後24時間以内に得た結果は通常十分な信頼性があり，初回の脂質低下療法の指針にすることができる。

LDLコレステロール値は，HDLおよびVLDLに含まれていないコレステロールの量として算出されることが最も多い。VLDL粒子中のコレステロール濃度は通常は粒子中の総脂質の5分の1であるため，VLDLはTG÷5によって推定される。したがって，

この計算はTGが400mg/dL（4.5mmol/L）未満で，かつ（食事をするとTGが増加することから）患者が空腹のときにのみ有効である。算出されたLDLコレステロール値は，全ての非HDL非カイロミクロンコレステロールの測定値を統合したものであり，IDL中およびリポタンパク質［Lp(a)］中のものを含む。

カイロミクロン分画やVLDL分画をHDLやLDLから分離する血漿の超遠心分離法，および免疫測定法を用いればLDLを直接測定することもできる。直接測定は，TGの上昇した一部の患者では有用と考えられるが，ルーチンには必要ではない。

アポB値は（VLDL，VLDLレムナント，IDL，およびLDL中の）全ての非HDLコレステロールを反映し，LDLコレステロールよりもCADリスクの予測に有用な可能性があるので，アポB測定の役割について研究が行われている。非HDLコレステロール（TC − HDLコレステロール）の値も，LDLコレステロールよりCADリスクの予測に有用な可能性があり，高トリグリセリド血症の患者で特にこの傾向が強い。

若年性動脈硬化性心血管疾患，脂質濃度が正常範囲内もしくはそれに近い心血管疾患，または薬物療法抵抗性のLDL高値を有する患者では，Lp(a)濃度を測定すべきであろう。Lp(a)濃度の直接測定は，LDLコレステロール値が境界高値の患者で薬物療法の必要性を決定するために行われることもある。

この集団ではC反応性タンパク（CRP）も測定される場合がある。

TGの上昇およびメタボリックシンドロームがみられる患者では，LDL粒子数またはアポタンパク質B-100（アポB）の測定が有用な場合がある。1つのLDL粒子につき1つのアポB分子が存在するため，アポB値からはLDL粒子数と同様の情報が得られる。アポBの測定値には，レムナントおよびLp(a)を含む全てのアテローム形成粒子が含まれる。

新規に診断された脂質異常症患者の大半，および原因不明の脂質プロファイルの悪化がみられたときは，脂質異常症の二次的原因の検査を行うべきである。そのような検査には，以下の測定が含まれる：

• 空腹時血糖

• 肝酵素

• クレアチニン

• 甲状腺刺激ホルモン（TSH）

• 尿タンパク

空腹時脂質プロファイル（TC，TG，およびHDLコレステロールの測定，ならびにLDLコレステロールの算出）を用いてスクリーニングを行う。スクリーニングを開始するタイミングについては学会によって推奨内容が異なる。

脂質の測定時には，以下のような他の心血管系危険因子も併せて評価すべきである：

• 糖尿病

• 喫煙

• 高血圧

• 55歳未満の第1度近親男性または65歳未満の第1度近親女性におけるCADの家族歴

ほとんどの医師は，National Heart Lung and Blood InstituteのGuidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescentsに従い以下の通りスクリーニングを行うことを推奨している：

• 危険因子（例，糖尿病，高血圧，重度の高脂血症または若年性CADの家族歴）のある小児：空腹時脂質プロファイルを2～8歳の時点で測定し，危険因子が依然存在する場合はその後リスクプロファイルに応じて1～3年毎に測定する

• 危険因子のない小児：思春期前に1回（通常は9歳から11歳），17歳から21歳の時点でもう1回非空腹時または空腹時脂質プロファイルを測定する

成人では，20歳時(1, 2)およびその後5年毎にスクリーニングする。

患者がこれ以上スクリーニングを必要としなくなる年齢は明確には確立されていないが，特に動脈硬化性心血管疾患の存在下では80歳代までの患者のスクリーニングを支持するエビデンスがある。

心疾患の広範な家族歴がある患者では，Lp(a)値の測定によるスクリーニングも施行すべきである。

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脂質異常症の治療の主な適応は，動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の予防であり，これには急性冠症候群，脳卒中，一過性脳虚血発作，または動脈硬化に起因すると考えられる末梢動脈疾患などが含まれる。治療が適応となるのは，ASCVDに罹患している全ての患者（二次予防）および罹患していない患者の一部（一次予防）である。

小児の治療については議論がある；食習慣の変更は実行困難な場合があり，小児期に脂質濃度を低下させることで成人期の心疾患が効果的に予防されることを示唆するデータはない。また，脂質低下治療の長期の安全性および有効性は疑わしい。とはいえ，米国小児科学会（American Academy of Pediatrics：AAP）はLDLコレステロール値が高い小児の一部に対し治療を推奨している。ヘテロ接合体の家族性高コレステロール血症を有する小児は，8～10歳時から治療を開始すべきである。ホモ接合体の家族性高コレステロール血症を有する小児では，若年死を予防するために食事療法，薬物療法，およびしばしばLDLアフェレーシスが必要である；治療は診断が下された時点から開始する。

治療の選択肢は脂質異常の種類に左右されるが，異なる脂質異常がしばしば併存することがある。単一の異常に複数の治療が必要となる患者もいれば，複数の異常に対して単一の治療で十分な患者もいる。治療には高血圧および糖尿病の治療と禁煙を常に含めるべきであり，出血リスクが低く心筋梗塞または冠動脈疾患による死亡の10年リスクが20％以上の40～79歳の患者では低用量アスピリンの連日投与も行うべきである。一般に，治療の選択肢は男性と女性で同じである。

全ての人にとって，ASCVDを予防するには心臓に良い生活習慣，特に食事と運動に重点を置く必要がある。LDLコレステロールを低下させるための他の選択肢として，薬剤，栄養補助食品，処置介入，実験的治療などが全ての年齢群で利用できる。これらの選択肢の多くは，他の脂質異常の治療にも効果的である。

食習慣の変更では，以下のことを行う：

• 飽和脂肪およびコレステロールの摂取量を減らす

• 食物繊維および複合炭水化物の割合を増やす

• 理想体重を維持する

栄養士への紹介は，特に高齢者で有用であることが多い。

運動により一部の患者でLDLコレステロールが低下し，理想体重の維持にも不可欠である。

食習慣の変更と運動が可能な場合は常に行うべきであるが，AHA/ACCガイドラインは，特定の患者群に対しては，スタチン療法のリスクと便益を話し合ったあと，薬物療法を併用することを推奨している。

成人の薬物療法について，2018 AHA/ACC/ Guideline on the Management of Blood Cholesterolでは以下のいずれかの条件に該当する患者集団に対してスタチン系薬剤による治療が推奨されている：

• 臨床症状のあるASCVD

• LDLコレステロール値 ≥ 190mg/dL（ ≥ 4.9mmol/L）

• 40～75歳で糖尿病があり，かつLDLコレステロール値70～189mg/dL（1.8～4.9mmol/L）

• 40～75歳でLDLコレステロール値70～189mg/dL（1.8～4.9mmol/L）に加え，ASCVDの推定10年リスク ≥ 7.5％

ASCVDのリスクは，以前のリスク計算ツールに代わり，コホートのプール解析によるリスク評価等式を使って推測される。この新しいリスク計算式は，性別，年齢，人種，総コレステロールおよびHDLコレステロール，収縮期および拡張期血圧，糖尿病，喫煙状況，ならびに降圧薬またはスタチン系薬剤の使用状況に基づく。医師はスタチン系薬剤を処方するべきか否かの判断に当たり，他の要因も考慮することができ，その例としてLDLコレステロール値 ≥ 160mg/dL（4.1mmol/L），若年でのASCVDの家族歴（すなわち，男性では発症年齢55歳未満の第1度近親者，女性では発症年齢65歳未満の第1度近親者），高感度C反応性タンパク（CRP）値 ≥ 2mg/L（19nmol/L），冠動脈石灰化スコア ≥ 300 Agatston unit（または同年齢層の ≥ 75パーセンタイル），足関節上腕血圧比 < 0.9，生涯リスク高値などが挙げられる。生涯リスクの高値（ACC/AHAリスク計算ツールにより算出する）が重要なのは，若年患者では10年リスクが低くても，長期的なリスクを考慮しなければならないためである。

スタチン系薬剤は心血管系疾患による死亡率と有病率を下げることが証明されているため，LDLコレステロールを低下させる上で第1選択の治療である。スタチン系薬剤はコレステロール合成に重要な酵素であるヒドロキシメチルグルタリルCoA還元酵素を阻害し，これはLDL受容体のアップレギュレーションおよびLDLクリアランスの亢進につながる。スタチン系薬剤は，最大60％のLDLコレステロール低下，HDLのわずかな上昇，およびTGの軽度低下をもたらす。スタチン系薬剤はさらに，内皮の一酸化窒素の産生を刺激することにより，動脈内の炎症，全身性の炎症，またはその両方を抑制すると考えられており，その他にも有益な効果を有する可能性がある。その他のクラスの脂質低下薬は，ASCVDを減少させる上で同等の効果が証明されていないため，第1選択にはならない。

スタチン系による治療の強度は高，中，低に分類され，治療群および年齢に基づいた用量が処方される（ see table ASCVD（動脈硬化性心血管疾患）予防のためのスタチン系薬剤）。スタチン系のうちどの薬剤を選択するかは，患者の併存疾患，併用薬，有害事象の危険因子，スタチン系への不耐性，費用，患者の好みに応じて決定する。

スタチンの有害作用はまれであるが，肝酵素上昇および筋炎または横紋筋融解症などがある。肝酵素上昇はまれであり，重篤な肝毒性は極めてまれである。筋肉系の問題はスタチン系薬剤を服用する患者の最大10％に生じ，用量依存的でありうる。筋肉系の症状は酵素上昇を伴わずに生じる場合がある。有害作用は，高齢患者，複数の疾患を有する患者，および複数の薬剤を使用している患者でより多い。一部の患者では，あるスタチン系薬剤から別のスタチンへ系薬剤へ変更または（一時的な中断後）減量することによって問題が解決される。筋毒性が発生することが最も多いのは，特定のスタチン系薬剤がチトクロムP450 3A4を阻害する薬物（例，マクロライド系抗菌薬，アゾール系抗真菌薬，シクロスポリン）およびフィブラート系薬剤，特にゲムフィブロジルと併用されたときであると考えられる。スタチン系薬剤は妊娠および授乳期間中は禁忌である。

ASCVD患者では，スタチン療法によりLDL-Cが低下すればするほど，リスク減少幅が大きくなる。したがって，初期治療はスタチン系薬剤の最大耐用量によりLDLコレステロールを50％以上低下させることである（高強度療法）。非常に高リスクのASCVD患者（例，最近の心筋梗塞，不安定狭心症，または糖尿病などの高リスク併存症を有する患者）において，最大限のスタチン療法にもかかわらずLDL-C値が70mg/dL（1.2mmol/L）を超える場合は，エゼチミブまたはPCSK9阻害薬（例，エボロクマブ，アリロクマブ）を追加すべきである。これらの治療法は，スタチン療法と併用することで主要な心血管イベントを減少させることが，大規模臨床転帰試験で証明されている(2, 3)。

胆汁酸吸着剤は腸管からの胆汁酸再吸収を阻害し，肝LDL受容体のアップレギュレーションを促し，胆汁合成のため循環血液中のコレステロールを動員する。これは心血管死亡率を低下させることが証明されている。胆汁酸吸着剤は通常，LDLコレステロール低下作用を増強するためにスタチン系薬剤またはニコチン酸と併用され，妊娠女性，または妊娠を計画中の女性では第1選択の薬剤である。胆汁酸吸着剤は安全であるが，腹部膨満，悪心，筋痙攣，便秘といった有害作用によって使用が制限される。また，TGを増加させる可能性があることから，高トリグリセリド血症を有する患者での使用は禁忌である。コレスチラミン，コレスチポール，およびコレセベラム（ただしコレセベラムは程度が低い）は他の薬剤，特にサイアザイド系利尿薬，β遮断薬，ワルファリン，ジゴキシン，およびサイロキシンの吸収を阻害し，この作用を低減するためには，本剤の投与を他方の薬剤の投与の少なくとも4時間前または1時間後にする。その効力を高めるため，胆汁酸吸着剤は食事とともに投与すべきである。

コレステロール吸収阻害薬にはエゼチミブなどがあり，腸管からのコレステロール吸収およびフィトステロール吸収を阻害する。エゼチミブは通常LDLコレステロールを15～20％低下させ，HDLのわずかな上昇およびトリグリセリドの軽度低下をもらたす。エゼチミブはスタチンに耐えられない患者における単剤療法として使用したり，最大量のスタチン系薬剤を使用しているがLDLコレステロール高値が持続している患者で追加したりもできる。有害作用はまれである。

抗PCSK9モノクローナル抗体の皮下注射用製剤は，月1回または月2回投与する。この薬剤は，PCSK9のLDL受容体への結合を阻害することにより，LDL受容体の機能を改善する。LDLコレステロールの値は40～70％低下する。エボロクマブおよびアリロクマブによる心血管転帰を調べた試験では，動脈硬化性心血管疾患の既往がある患者において心血管イベントが減少した(2)。

LDLコレステロール濃度を低下させる栄養補助食品には，食物繊維サプリメントや，植物ステロール（シトステロール，カンペステロール）またはスタノールを含む市販のマーガリン等の製品などがある。食物繊維サプリメントは，吸収の減少や排泄の増加など，様々な方法でコレステロール値を低下させる。燕麦をベースとする食物繊維サプリメントは，総コレステロールを最大18％減少させる。植物ステロールおよびスタノールは，腸管内のミセルからコレステロールを解離させることによって，コレステロール吸収を減少させ，HDLまたはTGに影響を及ぼさずにLDLコレステロールを最大10％低下させる。

ホモ接合体の家族性高コレステロール血症に対する薬剤には，ミポメルセン（mipomersen）およびロミタピドなどがある。ミポメルセン（mipomersen）は，アポBのアンチセンスオリゴヌクレオチドであり，肝細胞でのアポBの合成を抑制し，LDL，アポ B，およびLp(a)の濃度を低下させる。mipomersenは，皮下注射により投与され，注射部位の反応，インフルエンザ様症状，ならびに肝臓脂肪の増加および肝酵素の上昇を引き起こす可能性がある。ロミタピドは，ミクロソームトリグリセリド転送タンパク質の阻害薬であり，肝臓および腸管内でTG-richリポタンパク質の分泌を妨げる。低用量で開始し，約2週毎に漸増する。脂肪由来のカロリーを食事の20％未満に抑えなければならない。ロミタピドは消化管の有害作用（例，下痢，肝臓脂肪の増加，肝酵素の上昇）を引き起こす恐れがある。

処置を伴うアプローチは，重度の高脂血症（LDLコレステロール > 300mg/dL［> 7.74mmol/L］）で血管疾患のない患者に限定して使用される。LDLアフェレーシスは，家族性高コレステロール血症の患者など，従来治療に抵抗性の血管疾患がありLDLコレステロール > 200mg/dL（> 5.16mmol/L）の患者に行われることがある。選択肢としては，LDLアフェレーシス（体外血漿交換でLDLを除去する）のほか，まれではあるが回腸バイパス（胆汁酸の再吸収を阻害する），肝移植（LDL受容体の移植）などがある。最大耐容量による治療を行ってもLDLを十分に低下できないときには，ほとんどの場合LDLアフェレーシスが選択すべき処置となる。アフェレーシスは，薬物療法に対する反応が限られている，または薬物療法に反応しないホモ接合体の家族性高コレステロール血症患者でも一般的に行われる治療である。

家族歴および糖尿病以外の小児期の危険因子には，喫煙，高血圧症，HDLコレステロール低値（< 35mg/dL［< 0.9mmol/L］），肥満，および運動不足などがある。

小児の場合，American Academy of Pediatricsは，LDLコレステロールが110mg/dL（2.8mmol/L）を上回る小児に対して食事療法を推奨している。

8歳以上で以下のいずれかが認められる小児には，薬物療法が推奨される：

• 食事療法に対する反応が不良で，LDLコレステロールが190mg/dL以上（4.9mmol/L以上），かつ，若年性心血管疾患の家族歴がない

• LDLコレステロールが160mg/dL（4.13mmol/L）以上で若年性心血管疾患の家族歴がある，または若年性心血管疾患の危険因子を2つ以上有する

小児に使用される薬剤には多くのスタチン系が含まれる。家族性高コレステロール血症の小児は，LDLコレステロールの値を少なくとも50％低下させるため，2つ目の薬剤を必要とする。

TG高値が単独で心血管疾患の一因となるかは不明であるが，TGは冠動脈疾患の原因となる複数の代謝異常（例，糖尿病，メタボリックシンドローム）に随伴する。TGが高値であれば低下させるのが有益であるという合意が形成されつつある。目標値はないが，濃度150mg/dL（1.7mmol/L）未満が一般に望ましいとみなされている。いずれのガイドラインでも小児のTG上昇の治療については具体的に取り上げられていない。

全体的な治療戦略は，運動，減量，ならびに濃厚な糖質およびアルコールの回避を含む生活習慣の改善を最初に実行することである。ω-3脂肪酸に富んだ海水魚を週に2～4サービング摂取すると効果的なこともあるが，ω-3脂肪酸の量はしばしば必要量よりも少なく，栄養補助食品が役立つことがある。糖尿病患者では血糖値を厳格にコントロールすべきである。これらの方法が無効であれば脂質低下薬を考慮すべきである。著明なTG高値（1000mg/dL［11mmol/L］超）を呈する患者には，診断時に薬物療法を開始し，急性膵炎のリスクをより迅速に低下させることが必要になる場合がある。

フィブラート系薬剤はTGを約50％低下させる。フィブラート系薬剤は内皮リポタンパク質リパーゼ（LPL）を刺激すると考えられ，それにより肝臓や筋肉で脂肪酸酸化が亢進し，肝臓でのVLDL合成が減少する。また，HDLも最大20％上昇させる。フィブラート系薬剤は，消化不良，腹痛，および肝酵素の上昇などの消化管有害作用を引き起こすことがある。胆石症を引き起こすことはまれである。フィブラート系薬剤はスタチン系薬剤と併用すると筋毒性を増強し，またワルファリンの作用を増強する場合がある。

スタチン系薬剤は，TGが500mg/dL（5.65mmol/L）未満の患者でLDLコレステロール高値もある場合に使用できる；スタチン系薬剤はVLDLの低下を介して，LDLコレステロールおよびTGの両方を低下させる可能性がある。TGのみが上昇しているのであれば，選択すべき薬剤はフィブラート系である。

高用量のω-3脂肪酸（1～6g/日のエイコサペンタエン酸［EPA］およびドコサヘキサエン酸［DHA］）は，TGの低下に有用な場合がある。ω-3脂肪酸のEPAおよびDHAは，海水魚の魚油やω-3カプセルの活性成分である。有害作用には曖気および下痢などがある。これらの有害作用は魚油カプセルを食事時に分割投与（例，1日2回または1日3回）することによって軽減できる。ω-3脂肪酸は他の治療の有用な補助となりうる。ω-3脂肪酸製剤の処方は，トリグリセリドの値が > 500mg/dL（> 5.65 mmol/L）の患者に適応がある。

一部の国では，Apo CIII阻害薬（アポ CIIIのアンチセンス阻害薬）であるボラネソルセン（volanesorsen）が利用できるようになっている。これはリポタンパク質リパーゼ欠損症患者をはじめ，トリグリセリドの値が著しく高い患者でトリグリセリドを低下させる。週に1回注射で投与される。

HDL高値は心血管系リスクの低下との関連がみられるが，HDLコレステロール値を上昇させる治療により死亡のリスクが低下するかどうかは不明である。Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults （ATPIII）のガイドラインはHDLコレステロール低値を40mg/dL未満（1.04mmol/L未満）と定義している；ガイドラインはHDLコレステロールの目標濃度を特定しておらず，LDLコレステロール目標が達成された後にのみHDLコレステロールを上昇させる介入を推奨している。LDLコレステロールおよびトリグリセリドを低下させるための治療によりしばしばHDLコレステロールが上昇し，3つの目的はときに同時に達成されうる。

いずれのガイドラインでも小児の低HDLコレステロールの治療については具体的に取り上げられていない。

治療は，運動の増加および減量などの生活習慣の改善である。アルコールはHDLコレステロールを上昇させるが，その他に多数の有害作用があるので治療としてルーチンは推奨されていない。生活習慣の改善のみでは不十分な場合に薬剤により濃度が上昇することがあるが，HDL濃度上昇により死亡率が低下するかどうかは不明である。

ニコチン酸（ナイアシン）はHDL上昇に最も効果的な薬剤である。作用機序は不明であるが，HDL産生増加とHDLクリアランス阻害の両方が考えられる；また，コレステロールをマクロファージから動員する可能性もある。ナイアシンはTGを低下させ，用量1500～2000mg/日ではLDLコレステロールも低下させる。ナイアシンは紅潮，そう痒，および悪心を引き起こすが，低用量アスピリンの前投与でこれらの有害作用を予防できる。徐放性製剤では紅潮の発現頻度がより低い。しかし，ポリゲルによって放出制御されるナイアシンを除き，大半のOTC医薬品の徐放性製剤は推奨されない。ナイアシンは肝酵素の上昇を招くことがあり，ときに肝不全，インスリン抵抗性，ならびに高尿酸血症および痛風を引き起こす。また，ホモシステイン濃度も上昇させることがある。高用量ナイアシンとスタチン系薬剤の組合せにより，ミオパチーのリスクが上昇することがある。LDLコレステロール濃度が平均値でHDLコレステロール濃度が平均未満の患者では，ナイアシンとスタチン系薬剤の併用療法が心血管疾患予防に効果的となる可能性がある。LDLコレステロールを70mg/dL未満（1.8mmol/L未満）に低下させるためにスタチン系薬剤を投与されている患者では，ナイアシンを投与しても追加の便益は得られないようであり，虚血性脳卒中などの有害作用が増える可能性がある。

フィブラート系薬剤はHDLを上昇させる。フィブラート系薬剤は，TG > 200mg/dL（> 2.26mmol/L）かつHDLコレステロール < 40mg/dL（< 1.04mmol/L）の患者の心血管リスクを低下させる可能性がある。

コレステリルエステル輸送タンパク質（CETP）阻害薬は，CETPを阻害することによりHDLの値を上昇させる。いくつかの薬剤では便益が示されなかった。

組換えアポ A1 Milanoの注射を用いた研究では便益が認められなかった。

Lp(a)の正常上限は約30mg/dL（75nmol/L）であるが，アフリカ系アメリカ人ではより高値である。Lp(a)高値の治療指針となるデータ，または治療の効果を証明するデータはほとんどない。ナイアシンはLp(a)を直接低下させる唯一の薬物であり，高用量では20％を超えてLp(a)を低下させることがある。Lp(a)高値の患者に対する通常のアプローチは，LDLコレステロールを積極的に低下させることである。Lp(a)高値で進行性の血管疾患を有する患者では，Lp(a)を低下させるのにLDLアフェレーシスが用いられている。アポ (a)のアンチセンス阻害薬が開発中である。

糖尿病性脂質異常症の治療には，LDLコレステロールを低下させるため生活習慣の改善およびスタチン系薬剤を常に用いるべきである。膵炎のリスクを低下させるため，TG濃度が500mg/dL超（5.65mmol/L超）の場合には，TGを低下させるのにフィブラート系薬剤を使用できる。メトホルミンはTGを低下させ，これは糖尿病治療時に他の経口血糖降下薬ではなくメトホルミンが選択される理由の1つであると考えられる。一部のチアゾリジン系薬剤（TZD）は，HDLコレステロールとLDLコレステロールをいずれも上昇させる。一部のTZDもTGを低下させる。これらの血糖降下薬は，糖尿病患者の脂質異常治療に脂質低下薬の代わりとして選択すべきではないが，補助療法として有用な可能性はある。TG値が著明に高値で，至適なコントロールがされていない糖尿病患者は，経口血糖降下薬よりもインスリンによく反応する可能性がある。

甲状腺機能低下症，慢性腎臓病，肝疾患，またはこれらの疾患の組合せを有する患者の脂質異常症治療では，基礎疾患をまず治療してから脂質異常の治療を始める。甲状腺機能が正常低値（TSH濃度が正常高値）の患者における脂質濃度異常はホルモン補充によって改善する。脂質異常を引き起こす薬剤は減量または中止を考慮すべきである。

治療開始後は脂質濃度を定期的にモニタリングすべきである。特定のモニタリング間隔を支持するデータはないが，治療の開始または変更から2～3カ月後，および脂質濃度が安定してからは年に1，2回の測定が一般的である。

スタチン系薬剤の使用に伴う肝毒性や重度筋毒性の発生頻度は低いものの（全使用者の0.5～2％），最近では治療開始時に肝臓および筋肉の酵素のベースライン値を測定することが推奨されている。肝酵素値のルーチンなモニタリングは不要であり，クレアチンキナーゼ（CK）のルーチンな測定は横紋筋融解症の発症予測に有用ではない。患者が筋肉痛またはその他の筋肉症状を発症しない限り，筋酵素濃度を定期的に測定する必要はない。スタチン系薬剤により誘発された筋損傷が疑われる場合は，スタチン系薬剤の使用を中止し，CKを測定する場合がある。筋肉系の症状が軽減したら，用量の減量，または別のスタチン系薬剤を試すことができる。スタチン系薬剤を中止して1～2週間以内に症状が治まらなければ，筋肉系の症状を引き起こす他の原因（例，リウマチ性多発筋痛症）を探すべきである。

1. 1.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation 139: e1082–e1143, 2019.doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

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