赤痢菌(Shigella)属は世界中に分布し,炎症性赤痢の典型的な原因であり,多くの地域における下痢性疾患の原因の5~10%を占める。Shigellaは4種の亜群に分類される:
A(S. dysenteriae)
B(S. flexneri)
C(S. boydii)
D(S. sonnei)
各亜群はさらに血清学的に決定される型に分類される。S. flexneriとS. sonneiは,S. boydiiや特に毒性の高い志賀赤痢菌(S. dysenteriae)よりも広く分布している。米国ではS. sonneiが分離株の中で最もよく認められる。
感染源は感染者または回復期保菌者の便であり,ヒトは赤痢菌(Shigella)の唯一の病原体保有生物である。直接伝播は糞口感染として生じる。間接伝播は汚染された食品および媒介物を介する。ハエは媒介生物である。
赤痢菌(Shigella)は,胃酸に比較的強いため,わずか10~100個の菌を摂取しただけで感染症が起こりうる。流行は衛生状態不良な人口過密地域で最も頻発する。細菌性赤痢は,流行地域に住んでいる若年の小児に特によくみられる。成人の感性症は通常それほど重症ではない。
回復期患者と無症候性保菌者は重要な感染源となる可能性があるが,真の長期保菌者はまれである。
細菌性赤痢に一度罹患すると,少なくとも数年間にわたって血清型特異的な免疫を獲得する。それでも,他の血清型による細菌性赤痢を発症する可能性がある。
赤痢菌(Shigella)属細菌は,結腸の粘膜を通過して粘液分泌,充血,白血球浸潤,および浮腫としばしば表在性の粘膜潰瘍を引き起こす。志賀赤痢菌(Shigella dysenteriae)1型(流行地域から戻った旅行者を除き,米国では多くない)は志賀毒素を産生し,著明な水様性下痢に加えて,ときに 溶血性尿毒症症候群 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)は,血小板減少症と微小血管障害性溶血性貧血を特徴とする急性の劇症疾患である。その他の臨床像として,意識レベルの変化や,ときに腎不全などがみられる。診断するには,直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血とADAMTS13レベルの低下を含む,特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療法は血漿交換,コルチコステロイド,リツキシマブ,およびまれにカプラシズマブである。... さらに読む を引き起こす。
細菌性赤痢の症状と徴候
赤痢菌(Shigella)の潜伏期間は1~4日である。最も一般的な臨床像である水様性下痢は,腸上皮細胞の分泌活動を誘導する他の細菌性,ウイルス性,原虫性感染症によるものと区別できない。発熱がみられることもある。
成人における細菌性赤痢の最初の症状は以下のものである:
腹部仙痛のエピソード
便意切迫(しぶり腹)
有形便の排出とそれによる一時的な疼痛軽減
これらのエピソードが徐々に増悪し,頻回にみられるようになる。下痢が著明となり,粘液および膿としばしば血液を含む軟便または液状便を生じる。重度のしぶり腹から直腸脱や,その結果として便失禁を来すことがある。
しかしながら,成人の場合は発熱のない非血性かつ非粘液性の下痢を呈し,しぶり腹をほとんどまたは全く伴わない場合もある。
本症は成人では通常自然に軽快する(軽症例では4~8日,重症例では3~6週間)。主に衰弱した成人と2歳未満の小児では,循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。
細菌性赤痢はまれに,米のとぎ汁様の下痢あるいは漿液性(ときに血性)の下痢で突然発症することがある。嘔吐を起こして急速に脱水に陥ることもある。また,せん妄,痙攣発作,昏睡などの症状を呈する一方で,下痢はほとんどまたは全くみられない場合もある。12~24時間で死に至ることもある。
幼児においては,発症は突然で,発熱,易刺激性または眠気,食欲不振,悪心または嘔吐,下痢,腹痛,腹部膨隆,しぶり腹などがみられる。3日以内に便中に血液,膿,粘液を認めるようになる。排便回数は1日20回以上まで増加することがあり,体重減少と脱水が重度となる。無治療では,小児は発症後12日間で死亡する可能性がある。生存できた場合は,急性症状は2週目までに沈静化する。
合併症
小児では,志賀赤痢菌(S. dysenteriae)1型による細菌性赤痢に 溶血性尿毒症症候群 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)は,血小板減少症と微小血管障害性溶血性貧血を特徴とする急性の劇症疾患である。その他の臨床像として,意識レベルの変化や,ときに腎不全などがみられる。診断するには,直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血とADAMTS13レベルの低下を含む,特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療法は血漿交換,コルチコステロイド,リツキシマブ,およびまれにカプラシズマブである。... さらに読む が合併することがある。
菌血症が発生することがあり,特に5歳未満の小児および基礎疾患を有する65歳以上の成人でよくみられる。
重度の粘膜潰瘍から有意な急性失血が生じることもある。
細菌性赤痢(および他の腸炎)を発症した患者(特にヒト白血球抗原[HLA-B27]遺伝子型の患者)は,後に 反応性関節炎 反応性関節炎 反応性関節炎は,しばしば感染(通常は泌尿生殖器または消化管感染)により誘発されるとみられる急性の 脊椎関節症である。一般的な臨床像としては,下肢を侵す傾向がある様々な重症度の非対称性の関節炎(手指,足趾,またはその両方のソーセージ状変形を伴う),全身症状,付着部炎,腱炎,角質増殖または痂皮化を伴う小胞性病変(膿漏性角化症[keratoderma blennorrhagicum])といった粘膜皮膚の潰瘍などがある。診断は臨床的に行う。治療... さらに読む (関節炎,結膜炎,尿道炎)を発症することがある。
その他の合併症は一般的でないが,小児の痙攣発作のほか,心筋炎やまれに腸穿孔が発生する。
感染は慢性化せず,潰瘍性大腸炎の病因因子とはならない。
細菌性赤痢の診断
便培養
細菌性赤痢の診断には,アウトブレイク時および流行地域で強く疑うこと,およびメチレンブルー染色またはライト染色を行った便の塗抹標本で白血球を認めることが役に立つ。便培養は診断につながるため,行うべきである;重症例と高リスク患者では,抗菌薬感受性試験を行う。
赤痢症状(血性および粘液性便)がみられる患者では,鑑別診断に侵襲性の 腸管出血性大腸菌感染症 大腸菌(Escherichia coli)O157:H7およびその他の腸管出血性大腸菌(E. coli)(EHEC)による感染症 グラム陰性細菌である大腸菌(Escherichia coli)O157:H7およびその他の腸管出血性大腸菌(E. coli)(EHEC)は,典型的には急性の血性下痢を引き起こし,それが溶血性尿毒症症候群に進行することがある。症状は腹部痙攣と下痢で,下痢は肉眼的に血性のことがある。発熱は著明ではない。診断は便培養と毒素検査による。治療は支持療法であり,抗菌薬の使用は推奨されない。... さらに読む , サルモネラ感染症 サルモネラ( Salmonella)感染症の概要 Salmonella属はS. entericaとS. bongoriの2菌種に分類され,2400を超える血清型が知られている。これらの血清型の一部には名前が付けられている。そのような場合によく用いられる慣用法は,属名と血清型だけが含まれるように学名を短縮するというもので,例えばS. enterica,亜種enterica,血清型Typhiは,Salmonella... さらに読む , エルシニア感染症 ペストおよびその他のエルシニア(Yersinia)感染症 ペストはグラム陰性細菌であるペスト菌(Yersinia pestis)によって引き起こされる。症状は重症肺炎または巨大なリンパ節腫脹であり,高熱を伴い,しばしば敗血症へと進行する。診断は疫学的および臨床的に行い,培養および血清学的検査により確定する。治療はストレプトマイシンまたはゲンタマイシンにより行い,代替薬はフルオロキノロン系薬剤またはドキシサイクリンである。... さらに読む ,および カンピロバクター感染症 カンピロバクター(Campylobacter)および関連感染症 カンピロバクター(Campylobacter)感染症は,典型的には自然に治癒する下痢を引き起こすが,ときに菌血症を引き起こし,結果として心内膜炎,骨髄炎,または化膿性関節炎を呈することもある。診断は培養(通常は便培養)による。必要な場合の治療にはアジスロマイシンなどがある。 Campylobacter属細菌は,弯曲した運動性の微好気性グラム陰性桿菌で,正常では多くの家畜や家禽の消化管に生息する。... さらに読む , アメーバ症 アメーバ症 アメーバ症は,赤痢アメーバ(Entamoeba histolytica)による感染症である。糞口感染により発生する。感染症は一般的には無症状であるが,軽度の下痢から重度の赤痢まで様々な症状が生じることもある。腸管外感染症には肝膿瘍などがある。診断は便検体中の赤痢アメーバ(E. histolytica)の同定か,腸管外疾患が疑われる場合の血清学的検査による。有症状例の治療はメトロニダゾールまたはチニダゾールによ... さらに読む , Clostridium difficile感染症 クロストリディオイデス(かつてのクロストリジウム)ディフィシレ関連下痢症 消化管内のClostridioides difficileが産生する毒素により,偽膜性大腸炎が引き起こされるが,典型的には抗菌薬の使用後に発生する。症状は下痢(ときに血性)であり,まれに進行して敗血症および急性腹症を来す。診断は便中のC. difficile毒素の同定による。第1選択の治療は,バンコマイシンまたはフィダキソマイシンの経口投与である。... さらに読む を含めるべきである。
直腸鏡で粘膜表面を観察すると,多数の小さな潰瘍を伴ったびまん性の発赤が認められる。白血球減少または著明な白血球増多を認めることがあるが,白血球数は平均13,000/μL(13 × 109/L)である。下痢による代謝性アシドーシスとともに,血液濃縮がよくみられる。
細菌性赤痢の治療
支持療法
重症患者または高リスク患者に対するフルオロキノロン系薬剤,アジスロマイシン,第3世代セファロスポリン系薬剤
細菌性赤痢による体液喪失には経口補液または 輸液 輸液蘇生(fluid resuscitation) ほぼ全ての循環 ショック状態では,重度の血管内容量減少(例,下痢または熱中症による)と同様に,大量の輸液が必要となる。血管内容量の欠乏は血管収縮によって強力に代償され,それに続いて,数時間に及ぶ血管外から血管内への体液移動があり,体内総水分量を費やして循環体液量が維持される。しかしながら,大量に体液が喪失されると,この代償機構では追いつかない。 維持輸液の必要量については, 水代謝を,軽度の脱水については,... さらに読む による対症療法を行う。
止瀉薬(例,ロペラミド)は罹病期間を長引かせる可能性があり,使用すべきではない。
抗菌薬は症状および赤痢菌(Shigella)の排出を減らすが,軽症の健康な成人には不要である。ただし,以下のような特定の患者は通常治療すべきである:
小児
高齢者
衰弱した患者
中等症から重症の患者
成人には,以下の抗菌薬のレジメンが使用されることがある:
フルオロキノロン系(シプロフロキサシン500mg,経口,12時間毎,3~5日間など)
アジスロマイシン,経口,1日目に500mg,その後250mg,1日1回,4日間
セフトリアキソン2g/日,静注,5日間
小児には,以下の抗菌薬のレジメンが使用されることがある:
セフトリアキソン50mg/kg(最大1.5g),静注,1日1回,5日間
アジスロマイシン10~12mg/kg,経口,1日目に単回投与,その後6mg/kg(最大250mg),1日1回,4日間
多くの赤痢菌(Shigella)分離株は,アンピシリン,トリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMX)およびテトラサイクリン系に対して耐性がある可能性が高いが,耐性パターンは地域によって異なる。
細菌性赤痢の予防
食品を扱う前には手を十分に洗うべきである。汚れた衣類やシーツは,熱湯で洗うことができるようになるまで,洗剤,水,消毒薬を入れたバケツに浸して蓋をしておく。患者や保菌者には適切な隔離処置(特に便隔離)を適用する。
経口生ワクチンが開発中であり,流行地域における実地試験では有望である。しかし,免疫は一般に血清型特異的であるため,ワクチンは多価のものにするか,複数の血清型に共通の抗原を含める必要があると考えられる。
細菌性赤痢の要点
赤痢菌(Shigella)属細菌は赤痢の原因菌で,感染力が非常に強いが,その病原体保有生物はヒトのみである。
水様性下痢には腹痛と著明な便意切迫が伴い,便には粘液および膿としばしば血液が混入する。
志賀赤痢菌(S. dysenteriae)1型(帰国した旅行者を除き米国では一般的ではない)は,志賀毒素を産生し,それにより溶血性尿毒症症候群を引き起こされることがある。
主に衰弱した成人と2歳未満の小児では,循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。
通常は支持療法で十分であるが,幼児,高齢患者,衰弱した患者,または重症患者には抗菌薬(フルオロキノロン系薬剤,アジスロマイシン,セフトリアキソン)を投与する;アンピシリン,トリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMX),およびテトラサイクリン系薬剤に対する耐性がよくみられる。