正常では,妊娠中には骨髄の赤芽球過形成が起こり,赤血球量は増加する。しかしながら,血漿量の不均衡な増加により血液希釈(妊娠水血症)が生じる:ヘマトクリット(Hct)は妊娠していない健康な女性の場合38~45%であるが,単胎妊娠後期では約34%,多胎妊娠後期では30%に減少する。以下のヘモグロビン(Hb)値およびHct値は貧血として分類される:
第1トリメスター:Hbが11g/dL未満;Hctが33%未満
第2トリメスター:Hbが10.5g/dL未満;Hctが32%未満
第3トリメスター:Hbが11g/dL未満;Hctが33%未満
妊娠開始時のHbが11.5g/dL未満であれば妊婦は予防的に治療を受けるが,これは,続いて起こる血液希釈によって,Hbが通常10g/dL未満まで減少するためである。血液希釈にもかかわらず,酸素運搬能は妊娠期間を通して正常のままである。Hctは正常では分娩後速やかに上昇する。
第3トリメスターの間に女性の3分の1に 貧血 赤血球産生 赤血球の産生(赤血球造血)は,ホルモンであるエリスロポエチン(EPO)のコントロール下で骨髄内に進行している。腎臓の傍糸球体細胞は,酸素運搬量の減少(貧血および低酸素症で生じる)またはアンドロゲン濃度の上昇に反応してエリスロポエチンを産生する。赤血球の産生には,エリスロポエチン以外にも,主に... さらに読む が生じる。最も一般的な原因は以下のものである:
患者がエホバの証人の信者(輸血を拒否する可能性が高い)である場合,産科医は,周産期専門医へのコンサルテーションを行った上,妊娠中の貧血をできるだけ早く評価すべきである。
妊娠中の貧血の症状と徴候
貧血の初期症状は通常存在しないか,非特異的である(例,疲労,脱力,ふらつき,労作時の軽度の呼吸困難)。その他の症候として蒼白があり,貧血が重度の場合は頻脈または低血圧を伴う。
貧血は以下のリスクを上昇させる:
妊娠中の貧血の診断
血算と平均赤血球容積(MCV)の値に応じたその後の検査
貧血の診断は血算から始める;通常は女性に貧血がみられる場合,その後の検査はMCVが低値(< 79fL)または高値(> 100fL)であるかに基づいて行う:
小球性貧血:評価には鉄欠乏症(血清フェリチン測定)および 異常ヘモグロビン症 溶血性貧血の概要 赤血球は正常な寿命(約120日)が尽きると,循環血液から取り除かれる。溶血は,赤血球が未熟な段階で破壊され,それにより赤血球寿命が短くなる(120日未満)ことと定義される。骨髄での赤血球産生が赤血球寿命の短縮を代償できなくなると貧血が生じるが,この状態を非代償性溶血性貧血と呼ぶ。骨髄により代償できている場合,その状態を代償性溶血性貧血と呼... さらに読む (ヘモグロビン電気泳動を使用)に関する検査を含める。これらの検査で診断がつかず,経験的治療への反応がみられなければ,血液専門医へのコンサルテーションが通常必要となる。
大球性貧血:評価項目には葉酸およびビタミンB12の血清中濃度を含める。
複数の原因による貧血:両方の病型について評価が必要である。
妊娠中の貧血の治療
要点
妊娠中には血液希釈が起こるが,酸素運搬能は妊娠期間を通して正常のままである。
妊娠中の貧血の最も一般的な原因は鉄欠乏症および葉酸欠乏症である。
貧血は早産および分娩後の母体感染のリスクを上昇させる。
妊娠開始時のHbが11.5g/dL未満であれば,予防的治療を考慮する。
可能であれば貧血の原因を治療するが,患者の症状が重度であれば通常輸血の適応となる。
妊娠中の鉄欠乏性貧血
妊娠中の貧血症例の約95%は 鉄欠乏性貧血 鉄欠乏性貧血 鉄欠乏症は貧血の最も一般的な原因であり,通常は失血の結果として起こり,セリアック病などでみられる吸収不良ははるかにまれな原因である。症状は通常非特異的である。赤血球は小球性および低色素性の傾向を示し,血清フェリチン低値,血清総鉄結合能高値,および血清鉄低値で示されるように,貯蔵鉄量は低値である。この診断を下した場合は,他の原因が証明されな... さらに読む である。その原因は通常,以下のものである:
不十分な食事摂取(特に青年期女子において)
以前の妊娠
妊娠するまでに繰り返された経血への正常な鉄喪失(毎月正常に取り込まれる量とほぼ等しいため,貯蔵鉄の蓄積が妨げられる)
妊娠中の鉄欠乏性貧血の診断
血清鉄,フェリチン,およびトランスフェリンの測定
典型的に,Hctは30%以下,MCVは79fL未満となる。血清鉄ならびに血清フェリチンの減少,および血清トランスフェリン値の上昇によって鉄欠乏性貧血の診断が確定される。
妊娠中の鉄欠乏性貧血の治療
通常,硫酸鉄325mg,経口,1日1回
硫酸鉄325mgを1錠,午前中半ばに服用すると通常効果的である。それより高用量または頻回の投薬は胃腸の有害作用(特に便秘)を増加させ,また1回の投薬が次の投薬の吸収を阻止するため取り込み率が減少する。
約20%の妊婦において経口鉄剤が十分に吸収されない;そうした者のうち少数で非経口(parenteral)投与が必要となる。鉄欠乏は計算できる場合があり,1回または2回の投与で補充できることが多い。HctまたはHbを週1回測定して反応を確認する。鉄剤投与の効果がみられなければ,随伴する葉酸欠乏を疑うべきである。
鉄欠乏性貧血の母親から生まれた新生児は通常正常なHctを示すが,総貯蔵鉄は減少しており食事による鉄補充が早期から必要となる。
妊娠中の鉄欠乏性貧血の予防
実地診療では議論があるが,鉄剤(通常,硫酸鉄325mg,経口,1日1回)は,体内の鉄貯蔵量の枯渇を予防し,異常出血またはその後の妊娠により起こりうる貧血を予防するために,通常ルーチンに妊婦に投与される。
妊娠中の葉酸欠乏性貧血
葉酸欠乏症 葉酸欠乏症 葉酸欠乏症はよくみられる。不十分な摂取,吸収不良,または様々な薬物の使用の結果生じることがある。欠乏症は巨赤芽球性貧血(ビタミンB12欠乏症によるものと鑑別できない)を引き起こす。母体に葉酸欠乏症があると,神経管の先天異常のリスクが高まる。確定診断には臨床検査が必要である。好中球の過分葉の測定は,高感度であり容易に利用できる。通常は葉酸の... さらに読む は,胎児における 神経管閉鎖不全 神経系の先天異常の概要 先天性の脳奇形は通常,重度の神経脱落症状を引き起こし,一部は死に至ることもある。 最も重篤な神経系奇形の一部(例, 無脳症, 脳瘤, 二分脊椎)は,胎生2カ月目までに発生し,神経管形成の異常(癒合不全)を反映する。一方, 滑脳症などその他の神経系奇形は,ニューロンの遊走障害( Professional... さらに読む のリスクを増大させるほか, 胎児性アルコール症候群 胎児性アルコール症候群 子宮内でのアルコール曝露によって,自然流産リスクが増大し,出生体重が減少し,一連の身体面および認知面の様々な異常を示す胎児性アルコール症候群が起こりうる。 胎児性アルコール症候群(FAS)の新生児には,出生時より低身長と以下の顔面部の特徴から成る典型的パターンがみられる(小頭症,小眼球症,眼瞼裂短小,内眼角贅皮,顔面中央部の矮小または扁平... さらに読む のリスクを高める可能性もある。欠乏は妊婦の0.5~1.5%に生じ,欠乏が中等度または重度の場合には, 大球性の巨赤芽球性貧血 巨赤芽球性貧血 巨赤芽球性貧血は,そのほとんどがビタミンB12および葉酸の欠乏により生じる。無効造血は全ての血球系統に影響を及ぼすが,特に赤血球に強く影響する。診断は通常,血算および末梢血塗抹標本に基づき,通常はこれにより赤血球大小不同および変形赤血球増多を伴う大球性貧血,卵円形の大きな赤血球(大楕円赤血球),ハウエル-ジョリー小体(核の残留断片),過分... さらに読む がみられる。
まれに重度の貧血および舌炎が生じる。
妊娠中の葉酸欠乏性貧血の診断
血清葉酸の測定
血算で大球性の指数または赤血球分布幅(RDW)の大きい貧血を示す場合は,葉酸欠乏が疑われる。血清葉酸値が低いことで診断が確定される。
妊娠中の葉酸欠乏性貧血の治療
葉酸1mgを経口で1日2回
治療として,葉酸を1mg,1日2回経口投与する。
重度の巨赤芽球性貧血では,入院しての骨髄検査およびさらなる治療が必要となる場合がある。
妊娠中の葉酸欠乏性貧血の予防
予防として,全ての妊婦および妊娠を試みている女性に葉酸を0.4~0.8mg,1日1回経口投与する。 二分脊椎の胎児をもった経験のある妊婦は,妊娠前から葉酸を4mg,1日1回服用すべきである。
妊娠中の異常ヘモグロビン症
妊娠中の異常ヘモグロビン症,特に 鎌状赤血球症 鎌状赤血球症 鎌状赤血球症( 異常ヘモグロビン症)は,ほぼ黒人だけに生じる慢性溶血性貧血である。ヘモグロビンS遺伝子がホモ接合性に遺伝することによって生じる。鎌状の赤血球は血管の閉塞を引き起こし,溶血を起こしやすいことから,重度の疼痛発作,臓器虚血,および他の全身性合併症につながる。急性増悪(クリーゼ)が頻繁に起こることがある。感染症,骨髄無形成,また... さらに読む , ヘモグロビンSC症 ヘモグロビンSC症 ヘモグロビンSC症は, 異常ヘモグロビン症の一種で,鎌状赤血球症と類似した症状を引き起こすが,通常はより軽度である。 ( 溶血性貧血の概要も参照のこと。) 黒人の10%がヘモグロビンSの形質(これは 鎌状赤血球症の原因である)を有するため,ヘテロ接合体のS-Cの組合せの方がホモ接合体の... さらに読む ,βおよびα サラセミア サラセミア サラセミアは,ヘモグロビン合成障害を特徴とする先天性小球性溶血性貧血の一群である。αサラセミアは,アフリカ,地中海沿岸,または東南アジアに祖先をもつ人々に特に多くみられる。βサラセミアは,地中海沿岸,中東,東南アジア,またはインドに祖先をもつ人々に多くみられる。症状および徴候は,貧血,溶血,脾腫,骨髄過形成の加え,輸血を複数回経験している... さらに読む は,母体および周産期における児の転帰を悪化させうる。これらの疾患のうちのいくつかについて, 遺伝子スクリーニング 特定の民族集団に対する遺伝子スクリーニング が利用可能である。
既存の鎌状赤血球症は,特に重度の場合,以下のリスクを増大させる:
母体感染(最も頻度が高いものは, 肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む , 尿路感染症 出産後の腎盂腎炎 腎盂腎炎は,腎実質の細菌感染症である。 腎盂腎炎は,細菌が膀胱から上行することで,出産後に発生する場合がある。感染は,妊娠中の無症候性細菌尿から始まることもあれば,ときに分娩中または分娩後に膀胱拡張を軽減するために施行された膀胱カテーテル挿入に伴うこともある。原因菌は,通常は大腸菌群の一種(例,大腸菌[Escherichia... さらに読む ,および 子宮内膜炎 産褥子宮内膜炎 産褥子宮内膜炎は子宮の感染症であり,通常は下部性器や消化管から上行してくる細菌によって引き起こされる。症状として,子宮の圧痛,腹痛または骨盤痛,発熱,倦怠感,ときに分泌物がみられる。診断は臨床的に行うが,まれに培養を要する。治療は広域抗菌薬(例,クリンダマイシンとゲンタマイシンの併用)による。... さらに読む )
貧血はほとんどの場合,妊娠が進行するに従ってより重度となる。鎌状赤血球形質は尿路感染症のリスクを増大させるが,妊娠に伴う重度の合併症との関連はない。
妊娠中の鎌状赤血球症の治療は複雑である。疼痛発作は積極的に治療すべきである。Hb Aを60%以上に維持するための予防的交換輸血は,溶血クリーゼおよび肺合併症のリスクを軽減するが,輸血反応,肝炎,HIV感染,および血液型同種免疫のリスクを増大させるためルーチンには推奨されない。予防的輸血は周産期リスクを低下させないようである。治療的輸血は以下の場合に適応となる:
症候性貧血
心不全
重症細菌感染
陣痛および分娩の重度の合併症(例,出血,敗血症)
ヘモグロビンSC症は妊娠中に初めて症状を引き起こすことがある。この疾患は,ときに骨の塞栓形成を引き起こして肺梗塞のリスクを増大させる。胎児への影響はまれであるが,生じた場合,胎児発育不全をしばしば伴う。
鎌状赤血球βサラセミアはヘモグロビンSC症と似ているが,比較的まれで,より良性である。
αサラセミアは母体の疾患を引き起こさないが,胎児がホモ接合体の場合,第2トリメスターまたは第3トリメスター早期に胎児水腫および胎児死亡が起こる。