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シスチン尿症

執筆者:

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

レビュー/改訂 2020年 12月
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シスチン尿症は,尿細管における遺伝性の異常であり,シスチン(アミノ酸であるシステインのホモ二量体)の再吸収が障害されることで,その尿中排泄が増加する結果,尿路内にシスチン結石が形成される。症状は,結石とおそらくは尿路感染症または慢性腎臓病の続発症が原因で生じる仙痛である。診断は尿中シスチン排泄量の測定による。治療は水分摂取と尿のアルカリ化による。

シスチン尿症は当初,絶対保因者におけるシスチンおよび二塩基性アミノ酸の尿中排泄量に従って分類されていた。この分類では,シスチン排泄量について患児の親を正常(I型),中等度の増加(III型),有意な増加(II型)のいずれかと判定していた。

病態生理

他の二塩基性アミノ酸(リジン,オルニチン,アルギニン)の再吸収も障害されるが,これらのアミノ酸にはシスチンと共有する経路とは別の代替輸送機構が存在するため,問題は発生しない。さらに,これらの物質はシスチンよりも尿への溶解度が高いため,これらの排泄量が増加しても結晶や結石の形成を来すことはない。これらの物質の吸収(およびシスチンの吸収)は小腸においても減少する。

症状と徴候

診断

  • 尿沈渣の鏡検

  • 尿中シスチン排泄量の測定

  • 採取した腎結石の分析

放射線不透過性のシスチン結石が腎盂または膀胱に形成される。サンゴ状結石の場合が多い。

尿中ではシスチンは黄褐色の六方晶として観察され,これを認めれば本症と診断できる。尿中でのシスチンの過剰をニトロプルシド試験で検出してもよい。シスチン尿症のシスチン排泄量は典型的には400mg/日以上である(正常では30mg/日未満)。

治療

  • 大量の水分摂取

  • 尿のアルカリ化

  • 食塩制限

  • タンパク質制限食(可能な場合)

末期腎臓病 慢性腎臓病 慢性腎臓病(CKD)とは,腎機能が長期にわたり進行性に悪化する病態である。症状は緩徐に現れ,進行すると食欲不振,悪心,嘔吐,口内炎,味覚異常,夜間頻尿,倦怠感,疲労,そう痒,精神的集中力の低下,筋収縮,筋痙攣,水分貯留,低栄養,末梢神経障害,痙攣発作などがみられる。診断は腎機能検査に基づき,ときに続いて腎生検を施行する。治療は主に基礎疾患... さらに読む 慢性腎臓病 が発生することがある。尿中シスチン濃度を約250~300mg/L(1~1.25mmol/L)未満に低下させることで,腎毒性が軽減し,溶液中でのシスチンのクリアランスが可能になる。これは,尿量を1.5~2L/m2/日とするのに十分な量の水分摂取により尿量を増加させることで達成されるが,そのためには2~4L/日という大量の水分摂取が必要になる場合もある(1 治療に関する参考文献 シスチン尿症は,尿細管における遺伝性の異常であり,シスチン(アミノ酸であるシステインのホモ二量体)の再吸収が障害されることで,その尿中排泄が増加する結果,尿路内にシスチン結石が形成される。症状は,結石とおそらくは尿路感染症または慢性腎臓病の続発症が原因で生じる仙痛である。診断は尿中シスチン排泄量の測定による。治療は水分摂取と尿のアルカリ化による。 シスチン尿症は当初,絶対保因者におけるシスチンおよび二塩基性アミノ酸の尿中排泄量に従って分... さらに読む )。尿pHが低下する夜間の水分補給が特に重要である。クエン酸カリウムまたは重炭酸カリウム1mEq/kg,経口,1日3回または1日4回の投与と一部の症例ではアセタゾラミド5mg/kg(最大250mg),経口,就寝時の投与によって,pH > 7.0まで尿をアルカリ化すれば,シスチンの溶解度を有意に上昇させることができる。軽い食塩制限(100mEq/日)とタンパク質制限食(0.8~1.0g/kg/日)がシスチン排泄量の低減に役立つことがある。

大量の水分摂取とアルカリ化を行っても結石形成が減少しない場合は,他の経口薬を試みてもよい。ペニシラミン(幼児では7.5mg/kg,経口,1日4回,児童では125mg~0.5g,経口,1日4回)はシスチンの溶解度を上昇させるが,その毒性のため有用性は限定的である。全患者の約半数で発熱,発疹,関節痛などの中毒症状が出現し,また頻度は低くなるがネフローゼ症候群,汎血球減少症,ループス様反応なども生じうる。ペニシラミンとともにピリドキシンサプリメント(50mg,1日1回)を投与すべきである。チオプロニン(100~300mg,1日4回)は,有害作用の発現頻度が低いため,ペニシラミンの代替薬として一部の症例の治療に使用できる。カプトプリル(0.3mg/kg,1日3回)は,ペニシラミンほど効果的ではないが,毒性が低い。治療に対する反応を綿密にモニタリングすることが非常に重要である。

治療に関する参考文献

  • 1.Claes DJ, Jackson E: Cystinuria: Mechanisms and management.Pediatr Nephrol 27(11):2031–2038, 2012.doi: 10.1007/s00467-011-2092-6

  • 2.Sahota A, Tischfield JA, Goldfarb DS, et al: Cystinuria: Genetic aspects, mouse models, and a new approach to therapy.Urolithiasis 47(1):57–66, 2019.doi: 10.1007/s00240-018-1101-7

要点

  • シスチン再吸収の異常により,尿中シスチン濃度が上昇する結果,シスチンの腎結石のほか,ときに慢性腎臓病を来す。

  • 尿中の黄褐色の六方晶は本症特有の所見であり,典型例では尿中シスチン排泄量が400mg/日を超える。

  • 1.5~2L/m2/日の尿量が得られる十分な水分摂取と,クエン酸カリウムまたは重炭酸カリウムによる尿アルカリ化により治療する。

  • 食塩およびタンパク質摂取量を制限する。

  • ペニシラミン,チオプロニン,カプトプリルなどの薬剤が必要になる場合もあるが,有害作用が懸念される。

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